老年病人特点及围手术期处理课件.pptVIP

气腹法优缺点 优点：众所周知，切口小、创伤少、痛苦轻、恢复快、美容效果好且对机体的生理、心理功能干扰小 缺点：腹内压力高，对循环、呼吸等系统有一定影响，如膈肌抬高、肺顺应性下降、有效通气量减少、回心血量减少、心搏出量减少、下肢静脉淤血等。手术中气腹压力在能暴露术野满足手术需要的前提下采用尽可能低的气腹压力，术中需要高的气腹压才能满足手术需要时，也不要在高气腹压力一直将手术做完，而是完成了需高压下操作的步骤后立即改回低压下操作 手术适应症理论上几乎一样 但是相关临床研究和经验告诉我们，必须因人而异 “人”：包括医生和患者 医生方面比较简单，就是根据术者的手术熟练程度能否胜任某种手术以及该单位的设备能否满足某种手术的需要，从而决定有否手术适应症 手术适应症：以腹腔镜胆囊切除术为例 1、并发老年心脏病 左心室射血分数平均只有60%左右，70岁以上者多在50%，一半人可查出心脏淀粉样变 心内科专科意见 外科医师考虑：心功能分级、病人体重或体型、外科疾病的复杂程度 心功能2级老年患者能耐受各种类型的LC 心功能3级者行LC需要考虑患者肥胖程度和胆囊病情 心功能3级者相对手术禁忌症，如患者体型适中，胆囊疾病不会造成很大的解剖困难，术者估计30min左右能完成手术，则在低气压（8-10mmHg）下行LC是完全可以 患者肥胖，需在高气腹压（＞12mmHg）状态下手术，且估计胆囊周围解剖状况不良（急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作以及萎缩性胆囊炎等），手术时间可能较长，就不要行LC 对体内埋藏永久或临时性起搏器的患者，担心高频电凝系统会干扰起搏器的工作。高频电凝刀、超声刀、双极电刀对起搏器不受影响，尽量避免使用单级电刀 2、并发老年呼吸功能障碍 并发心脏疾病多发生在术中，并发呼吸功能障碍的老年患者术中多能耐受，术后并发症难以克服 气管插管麻醉，术中正压纯氧人工呼吸，短时间气腹压力影响不大。特别是2型呼衰 不论1型2型呼衰，很难避免气管插管拔除时和拔除后由呼吸系统疾病带来的致命性并发症及术后送ICU造成的高昂的治疗费用 因此，一般将轻度呼吸衰竭列为LC的相对禁忌症，而中度以上呼衰不提倡行气腹法LC 3、并发老年糖尿病 导致全身炎性反应 和促使糖尿病加重的因远少于(OC) 老年糖尿病不是LC的禁忌，更适合于并发糖尿病的老年胆囊疾病患者 但在围手术期，仍需要有效控制患者血糖水平 4、既往有腹部手术史 下腹部手术史一般不影响LC，除非因下腹部空腔脏器穿孔致较大腹膜炎而行手术者对Lc造成困难 上腹部手术史列为Lc的相对禁忌症，术者应根据自身状况和患者具体情况选择手术方式 如选择Lc，应注意：1、开放式气腹法 ，第一个切口尽量远离原手术切口 2、不要坚持采用标准的三孔法和四孔法 Lc。入镜后如发现腹腔粘连影响胆囊暴露，则选择一个最方便的位置加用一个穿刺套管，首先松解粘连，暴露胆囊，建议超声刀松解粘连，可降低损伤肠管的可能性 一定在胆囊、胆囊管充分暴露的情况下手术，不要勉强，否则宁可中转开腹手术 5、老年胆囊炎的特点 病史长，反复急性发作，造成周围粘连及胆囊三角区解剖关系不清，给手术造成困难 老年、偏远地区受教育较少的老年人群认为腹部手术“泄了人的元气”，切了胆就没胆了，不到万不得以绝不接受手术，就医时急性发作，胆囊化脓或坏疽，甚至穿孔形成腹膜炎并导致某些并发症 社会变化、生活水平提高，很多老年人都比较胖，即使不胖，由于脂肪代谢失调，很多老年患者在胆囊及胆囊三角区域有较多脂肪堆积，也给 LC造成解剖困难 遇到三角粘连关系不清，不能解剖出胆囊管、胆囊动脉、胆总管及肝总管，而又确定胆囊管内无嵌顿性解释，逆行切除胆囊或部分切除胆囊，将附着于肝床的部分胆囊壁及胆囊颈部分保留，保留部分的粘膜电灼灭活即可。这种情况胆囊管绝大多数已炎性闭合，如切开胆囊时见胆囊内无胆汁并反复查看胆囊管口处无胆汁溢出，则在电灼灭活粘膜后用明胶海绵填塞胆囊管并喷涂医用胶。如发现胆囊管未闭合而又不能夹闭或圈套线结扎，就需要缝闭胆囊管。术后留置有效的引流管 遇到困难，果断中转开腹 究其并发症原因，大意（初学者），多由于碰到困难扔勉强操作而导致并发症 强调：中转开腹手术并不是手术的失败，而发生并发症才是手术失败 * 齿状线以下皮肤受脊神经支配，神经末梢分布异常丰富，对刺激极为敏感，利多卡因时间1-3小时。亚甲蓝对阵痛作用起效慢，约3-7小时，高浓度对神经损害较大，接近神经破坏药，出现感觉异常会感觉减退。浓度因在1%以内，神经损伤是可逆的，一般认为，亚甲蓝做局部阻滞镇痛作用浓度为0.05%-0.2%，持续时间1-3周。 (一)一般准备 1、心理准备 医务人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，