DVT(深静脉血栓)的诊断与治疗临床医生必读.docVIP

DVT（深静脉血栓）的诊断与治疗：临床医生必读 Barbara Resnick, PhD, CRNP, FAAN, FAANP 静脉血栓（VTE）的界定 VTE，特别是DVT和PE（肺栓塞），在临床病人、手术病人中相当普遍，但是病人通常对此缺乏了解或对其高风险性缺乏认识。如果没有采取预防措施，24%的心肌梗塞患者以及超过60%的局麻术后病人会引发深静脉血栓。DVT（深静脉血栓）在各种术后患者中的发生率不同，髋部手术的发生率为59%，普通外科及神经外科手术的发生率为29%，妇产科手术的发生率为19%，前列腺手术的发生率为11%。而且，对于美国成年人，更年期发生静脉血栓（VTE）的比率为1.5（1.5/1000人），男性相对女性略低为1.4，黑人相对白人略高为1.6，每增长十岁其发生率增加1.7。 吸烟者、高血压患者、白血病患者、休息者和喝酒者未见增加静脉血栓（VTE）的风险。年龄、种族、性别与静脉血栓（VTE）的发生有关系，上面有所提及。现行推荐措施鼓励护理人员密切监护临床及术后病人静脉血栓（VTE）的发生，并采取预防措施。 静脉血栓（VTE）的风险因素 Turner-Biscossi将静脉血栓（VTE）的风险因素分为一级和二级，见表1。一级风险因素应该采取完全的VTE预防措施。二级风险因素却不必采取完全的VTE预防措施。有些病人有VTE多次复发史或具有形成血栓的倾向。表2列出了形成血栓的原因，Turner-Biscossi建议对这类病人无论是在什么情况下（甚至是二级风险因素）都应考虑进行VTE预防。 表1. 静脉血栓风险因素 一级风险因素 二级风险因素 大手术 急性心肌梗塞 大的创伤 截瘫创伤 癌症 脊髓损伤 骨盆骨折 充血性心功能不全 早期静脉栓塞 卧床 肥胖 慢性呼吸功能不全 高龄 血液紊乱 中心静脉导管术 静脉曲张 怀孕 雌激素治疗 住院病人 表2. 血栓成因 C蛋白缺乏，活性/抗原缺乏 S蛋白缺乏，活性/抗原缺乏 抗凝Ⅲ缺乏 活性C蛋白阻滞 抗磷脂抗体综合症 Hyperhomocystinemia 高胱氨酸尿 组织血浆酶原活性缺乏 血浆酶原活性抑制 a2抗血浆升高 DVT或PE的诊断 DVT或PE的诊断因典型症状通常不显现而变得困难。DVT最主要表现为肿胀、腿疼、红斑、静脉曲张。为了确诊，客观的检测手段包括超声扫描、磁共振、血管造影及侵入性血管造影术都可以考虑。 PE患者典型临床表现为胸痛、昏厥、呼吸窘迫、右心衰、高血压、血循环障碍。其他的症状还包括发烧、眩晕、心律不齐、轻微胸闷、咳血。权威诊断要靠V/Q扫描或血管造影。最新研究还认为血浆D-二聚物能够筛查VTE。血浆D-二聚物对交叉纤维蛋白较为敏感。但是血浆D-二聚物不能用于精确诊断VTE, 只对筛查试验非常有用。 VTE预防的困难 尽管有如此众多的VTE患者，加之这类临床疾病在诊断上的困难，使得预防措施还没有得到认真实施。Turner-Biscossi指出了诸多预防上的困难：临床医生的知识水平及意识、风险评估的难度、研究上的贫乏、缺乏对所有类型病人或手术过程的涵盖、诊断手段的缺乏以及出于对研究结果的考虑等等。 研究结果及预防效果 临床患者 许多研究已经证明有VTE倾向的临床患者包括那些至少半天不能动的病人以及那些患有心功衰竭、恶性瘤、截瘫的病人。所有这些研究表明使用肝素或低分子量肝素的患者DVT症状有所减轻，比如每天注入20mg或40mg enoxaparin，一般而言，高剂量的enoxaparin对预防VTE更有效。综合诸多随机临床实验结果，Turner-Biscossi再次确认使用enoxaparin引发出血并发症的病例与未采取治疗措施的并发症病例并无差异。 手术患者 术后预防VTE尤为关键。大量实验都支持使用低分子量肝素，这些研究认为髋部术后、结肠直肠术后、腹部术后都应让病人采取预防措施。至于临床病人，在术前12小时和术后12小时使用enoxaparin加皮下肝素一段时期，对预防VTE非常有效，出血并发症的危险程度在采用enoxaparin加皮下肝素与不采用enoxaparin加皮下肝素之间很相近。 评估及预防建议 欢迎与会人员审议并使用第六届胸科医师年会一致通过的建议。这些标准建议，在允许的24小时内，对实施紧急护理的手术病人应作出VTE风险评估。由Turner-Biscossi提供的实用且简单的监测VTE风险因素的工具见表3。 表3. 手术病人发生血栓风险因素的评估 41~60岁 61~70岁（2因素） 70岁以上（3因素） 围产期超过72小时 有深静脉血栓/肺栓塞史（3因素） 静脉曲张 肥胖 术后6个月内 长期卧床（72小时） 心肌梗塞 充血性心衰 创伤 Crystalloid