2015版老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读课件.pptx

2015版老年人质子泵抑制剂(PPIs)合理应用专家共识解读药学部临床药学科2016年11月1日内容摘要背景PPIs问世近30年，显著地改善了酸相关性疾病的临床结局，具有里程碑式的意义。由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。PPIs过度使用(超适应证、超剂量、超疗程)的问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。PPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多重用药，药物间相互作用机会多，药物不良反应发生率高。老年患者如何科学、合理应用PPIs也尤为重要。一、老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制PPIs体内代谢迅速血浆半衰期在2 h以内PPIs蛋白结合率均在90％以上PPIs主要通过细胞色素P450系统CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢，PPIs经肾脏清除。不同种PPIs在体内的代谢情况奥美拉唑兰索拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑经CYP2C1980%以上50%以上50%以上主要代谢途径（亲和力较低）次要代谢途径 经CYP3A4、CYPlA2次要代谢途径次要代谢途径次要代谢途径次要代谢途径（CYP3A4）经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)代谢主要代谢途径?CYP2C19是大部分PPIs在肝内代谢的主要途径，泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19的依赖性较低。泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的二相代谢，也降低了其对CYP2C19的依赖性。老年人PPIs的药代动力学特点老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPIs药代动力学与青年人相似，所以无需调整剂量；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积(AUC max)值为肝功能正常者的2～3倍，血浆半衰期明显延长，应用PPIs应相应减量PPIs作用机制PPIs是苯并咪唑的衍生物主要在小肠吸收质子泵抑制剂为“前体药”,需要在酸性环境中活化，这类制剂由血进入壁细胞，由于它们的弱碱性而在壁细胞的分泌小管中聚积，活化后特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H+-K+-ATP酶(即质子泵)与质子泵不可逆结合使其失去活性，高效抑制胃酸分泌，使胃内pH值24 h维持在较高水平是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。二、老年人应用PPIs的适应证NSAIDs或糖皮质激素(GCs)相关胃十二指肠黏膜损伤；医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤；慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂(简称慢性糜烂性胃炎)；功能性消化不良；消化性溃疡；胃食管反流病；急性胃黏膜病变(包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等)；Zollinger—Ellison综合征；非静脉曲张性上消化道出血；根除幽门螺杆菌(Hp)；三、老年人应用PPIs的安全性 一般不良反应：严重不良反应： 头痛、头晕 腹泻、恶心、胃肠道胀气、 腹痛、便秘等 发生率在1％～5％ 过敏性休克全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌疼痛甚至横纹肌溶解PPIs长期应用的安全性--潜在不良反应 骨质疏松与骨折肺炎肠道感染缺铁性贫血维生素B12缺乏低镁血症胃底腺息肉1.骨质疏松与骨折有研究提示：每天口服2倍标准剂量的PPIs、连续1年以上会导致髋骨、腕骨、椎骨骨折风险增加。CFDA2013年5月发布通报警告：长期使用较高剂量PPIs可使骨折风险升高，尤其是老年患者，要求医生处方PPIs时应考虑低剂量、短疗程的治疗方式。2.肺炎PPIs的长期应用，使胃内长期处于低酸状态，对细菌的灭活作用下降，从而使胃内处于有菌状态。当发生生理性或病理性胃食管反流时，或实施治疗性干预时(如鼻饲管、气管内插管等)，含菌胃内容物会反流至咽喉部，随之误吸入肺，从而导致肺部感染。大型对照研究，应用PPIs会增加肺炎的风险，且该风险值与PPIs剂量呈正相关。短期应用PPIs会增加社区获得性肺炎的风险。老年人是肺炎的易感人群、胃食管反流病的高发人群，也是实施治疗性干预最多的人群，且老年人吞咽协调功能减退，较易发生吸入性肺炎3.肠道感染长期应用PPIs，胃内PH的升高，胃酸屏障功能降低，胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，使患者腹泻的发生率增加。长期应用PPIs与难辨梭状芽孢杆菌(CD)感染的发生及复发有关，PPIs的应用可能是CD感染的一个独立危险因素对免疫功能缺陷或慢性基础病老年患者，应权衡获益和风险，当患者有致命性的肠道感染，而没有紧急抑酸治疗的适应证时，应中断PPIs治疗。4.缺铁性贫血食物中的铁为三价铁，需在(PH3)酸性胃液中还原为二价铁，才能在十二指肠和空肠中被吸收。长期服用PPIs抑制胃酸分泌，影响铁的吸收，导致铁缺乏，进而可引起缺铁性贫血长期服用PPIs出现不能解释的缺铁性贫血，应考虑PPIs所致的可能性如不能停用PPIs，建议补充铁剂，纠正贫血。5.维生素B12缺乏胃酸及胃蛋白酶将