病历质量过程管理的实施课件.ppt

谢 谢 ！ 运行病历监控主要内容： 运行病历检查：打印及时性 签名及时性 会诊制度的检查：会诊落实情况 会诊及时性 会诊单填写完整性和规范性 围术期文书：术前病历打印及签名的及时性 术前小结与术前讨论记录 术前医嘱打印和签名的及时性 病历环节质量管理 病历终末质量的书写要求 资料完整：检验报告等资料保存完整 书写及时：完全按照时限书写 内容规范：符合《病历书写规范》要求 知情合法：诊疗操作程序严谨、规范 病历终末质量管理 主要做法： 归档病历抽查（参考住院病历质量评价标准） 重点病案（死亡、疑难）检查 内涵质量检查（第II套评分方法） 病历终末质量管理 入院记录 【监控重点】 现病史： 现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致 内容全面、完整、系统 重要症状是否遗漏或描述不准确,影响医师对病情的诊治 病历终末质量管理 入院记录 【监控重点】 内容完整：各项记录书写规范，能够反映患者病情演变过程 体格检查： 记录准确，是否遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 入院诊断:正确与完整 病历终末质量管理 日常病程记录 【监控重点】 对药物、治疗方式变更进行说明 辅助检查异常（或正常）结果的分析及处理措施 抢救记录应记录症状体征、抢救措施和效果，治疗后反应，发生病情变化的可能原因即诊断，参加人员及职称，患者家属对抢救、治疗的态度及意愿 病历终末质量管理 上级医师查房 【监控重点】 首次查房记录包含上级医师对病史的补充，体征新发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，病情评估和核准，提出下一步诊疗计划 教学医院的查房内容除要求解决疑难问题外，应有教学意识并反映当前国内外本专业最新水平 疑难或危重病例应有科主任或主（副主）任医师的查房记录,讨论要记录各专业技术人员的具体意见，最后形成总结 病历终末质量管理 围手术期相关记录 主要包括： 术前小结 手术及麻醉知情同意书 中等以上手术术前讨论记录 术前一天应有病程记录 术前有手术者、麻醉师查看病人的记录 手术记录 麻醉记录单 病历终末质量管理 首次病程记录 【监控重点】 鉴别诊断恰当 诊疗计划具体并体现最优化的个体化治疗原则 病历终末质量管理 手术安全核查表 手术风险评估表 手术护士清单记录单 术后病程记录。 术后连续三天的上级医师查房记录。 术后三天每天至少有一次病程记录，此三天内要有一次手术者或主治医师的查房记录。 术后须有麻醉师访视病人记录。 病历终末质量管理 围手术期相关记录 围手术期相关记录 【监控重点】 各级医师签名 手术中出现特殊情况时，记录的准确、全面。术中 出血、输血情况，血压变化等的处理 新开展的手术及大型手术须由科主任或授权的上级医师签名确认。 器官切除时的描述 护理记录清点纱布、器械 病历终末质量管理 会诊记录 会诊目的 会诊类别：急会诊、等会诊、平会诊 会诊到达时间 是否达到会诊目的 执行会诊意见 病历终末质量管理 辅助检查及医嘱 【监控重点】 检查报告单应与医嘱、病程相符合 住院期间应有血、尿、大便常规 手术前应有胸片和心电图 输血前应有乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV 置入人体内的人工器官条形码的粘贴 病历终末质量管理 辅助检查及医嘱 【监控重点】 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟 打印的医嘱单须有医师签名 病历终末质量管理 知情同意书 在进行特殊检查、治疗、各类手术(操作)前，应向患者/家属告知该项手术或检查、治疗的风险，须签署知情同意书 在患者诊治过程中医师需向患者/家属具体明确地交待病情、诊治情况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。 病历终末质量管理 知情同意书 自动出院者、放弃治疗者须有拒绝诊疗知情同意书 记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 各项知情同意书必须有患者/家属及有关医生的签名 病历终末质量管理 知情同意书 目前知情同意书存在的医学伦理问题： 患者对最佳治疗方案的选择很茫然 对风险估计不足 对风险的恐惧 医师对于患者自主权的忽略 对于风险所承担的责任和采取的措施 病历终末质量管理 知情同意书 【监控重点】 签名 特殊情况的告知和防