ESHAHA高血压进展精粹课件.ppt

有个例外是HOPE研究。HOPE研究中，血压降幅很小，但心脑疾病相对危险度和死亡率仍有明显降低，显示可能有一些独立于血压控制之外的效应，但由于受试者本身血压不是太高，并且应用ACEI时有积极作用，因而对于是否存在降压以外的效应仍存在争议。 这是最近发表的LIFE研究中糖尿病亚组研究，再一次证实，如果我们阻断AⅡ，对于心血管系统的预后可能是不同的。 大家知道高血压是最常见的慢性疾病，药物治疗有效。尽管如此,70－90％的病人血压控制仍不理想，很多国家用于抗高血压药物的健康开支大幅增加。 我们可以看看美国的健康开支状况，因为美国在这方面走在了我们的前面，而且我们必须考虑健康开支，因为高血压是需要终身治疗的疾病，微小的治疗变更都可能会使健康开支大幅增长或削减，而导致预算改变。这也就是为什么目前会开展一些研究去调查这个问题，我认为将来不可避免的要考虑这方面的问题。 在这些研究中用来分析高血压治疗的药物经济学的方法有4种：成本最小化、成本/疗效比、成本/效益比和成本/效用比。 决定降压治疗效益的因素有很多，如预期寿命、主要并发症的预防等。预期寿命和节约花费之间是一个悖论的关系。如果预期寿命减少，可以节约花费，但如果患有中风，治疗成本又会增加。如果生病需要住院治疗，补助病人的费用就会增加。 人们有时会认为生活质量不很重要，但如果综合考虑就会发现，病人虽然可以正常上班，但是他们的血压不能保持在正常水平，只好换用另一种药物治疗，导致费用变化。 高血压病人的心肌缺血和心肌梗死有2种不同的机制。其一是心肌对氧的需求增加，其后果是后负荷增加；其二是心肌氧供的降低，其直接后果就是大血管或小血管并发症的发生；二者的最终结果都是心肌缺血或梗死。 降低高血压病人的血压会怎样呢？Collins及其合作者荟萃分析了4700多名采用利尿剂和β阻滞剂治疗的高血压病人，结果表明：心血管死亡率、冠脉事件、脑血管事件和所谓的软终点事件（如：充血性心力衰竭和进展性高血压）均显著下降。 观察性研究表明：舒张压每降低5-6mmHg或收缩压每降低10-12mmHg，冠心病的发生率就下降20-25%。 相反，有的结果只下降了14-16%，原因是什么呢？我们并不知道。 很多假说暗示：干预试验的干预时间太短。实际上，这种假说已被弗莱明翰心脏病研究的长期结果所证实，该结果表明：治疗20-30年后，在心血管发病率和死亡率上的获益要显著大于短期治疗。 还有一种可能是：利尿剂和β阻滞剂对脂质、糖、电解质和胰岛素敏感性的代谢影响（很明显）也许会抵消一部分降压带来的收益。 我们要是能够发现新型制剂（如：ACEI和钙拮抗剂）比传统制剂（利尿剂和β阻滞剂）更多的益处就好了！不幸的是，我们发现：应用ACEI的患者的冠心病的相对危险与应用利尿剂或β阻滞剂是相同的，对钙拮抗剂也是如此。 这一结果提示：到目前为止，预防冠心病最重要的还是降压治疗本身。 这同样得到了荟萃分析结果的支持，如果比较不同的降压强度我们就可以发现，2组间降压幅度微小的差别就足以引起冠脉事件发生率的显著降低。 未来高血压的治疗包括抗凝治疗、强化伴随危险因素的控制及发现药物更多的特殊作用。 讨论高血压和外周动脉病的关系就是讨论一个真实存在的、极高危的临床状态。这是来自不同方面的不同危险的关联。 当你遇到间歇性跛行的病人时，记住！他处于高度危险之中，因为间歇性跛行是多血管疾病的集中表现。不只是下肢动脉支配区，冠脉系统、中枢系统、脑血管系统的临床症状都会接踵而至。如果我们谈及一个间歇性跛行的病人，记住！我们还要想到有高度冠脉病变或脑血管病变可能的病人。 在爱丁堡动脉研究中，40%的跛行患者患有心绞痛，心绞痛的相对危险度是2.4。 还有一张幻灯片说的是相同的问题。在这张幻灯片中给出了这种病人的生存率，按照对照、无症状、有症状、有严重症状进行分层，大家可以很清楚地看到这类病人的生存率是显著下降的。注意这一组，他们是无症状的，通常不为医学界所关注。我们不了解他们，也不了解他们的危险性，就象大家看到的那样，这一组的生存率是明显下降的，与对照组相比，这样明显的区别是另人难忘的。所以，我们必须去识别有症状的病人，同时也要在人群中识别无症状的病人，因为他们都非常危险。当我们认真考虑了病人的危险状况后，我们是否了解这些病人的最终死因呢？ 从这张图上我们可以看到：最主要的致死原因是冠心病，占全部死因的65%，卒中占10%，其它死因合计25%。有外周动脉病的患者危险性更高、死亡率更高，大部分死亡是由于他们同时合并了冠心病，而我们遇到这样的病人却不能很好地作出判断。 下面一张幻灯片展示的是三种常见血管病的重叠现象。看到这一点很重要，我相信大家在文献中也看到了，应该认识到这种重叠是的的确确存在的，当遇见有间歇性跛行症状的患者时，头脑中有这个