病历质量控制与管理课件.ppt

病程记录的缺陷 4.各种辅助结果未及时分析，异常时未及时处理和复查（刘**死亡当天K+2.68，彭**死亡当天K+7.41） 5.各种医嘱的更改，如特殊药物、特殊操作、输血和血液制品病志未及时记录 或者记录不规范。 6.跨科病人未及时请会诊，会诊后无记录，会诊意见未执行，不分析 7.外科系统手术病人缺术前小结、术前讨论、手术记录、术后首志无主刀签名(对手术操作的记录及术后注意事项主刀要审阅签名） 术后三天无连续病志，24小时无上级医生查房。麻醉前后访视记录不规范，缺授权委托书。 病程记录的缺陷 8.死亡病历之死亡时间，医生护士不统一，死亡讨论不及时，护士长不参加，未积极发言，死亡原因分析太简单，缺经验教训，缺死亡确认心电图（死亡心电图要随时打印），缺门诊病历。 9.科控不及时，上级医生不签名或代签名现象普遍(许多科室上级医生查房电子签名是授权代签如果手签再代签那整份病历上级医生都未过问） 10 各种检查及化验报告单未粘贴及标示，特别是病检报告单及细菌培养结果回报时病人已出院未补充记录及粘贴。 整改措施及下一步工作思路 一、加强督查 强化科主任职责 加强重点环节重点对象的质控，如十三项核心制度的落实 实时质量控制 选择关键要素、分析医疗过程 二、提高质控管理者的质控能力 与临床医生有良好的协调能力 加强业务学习 三、全面，准确，及时，可靠的信息化控制 对终末和运行病历进行电子化管理（百分制） 谢 谢 聆 听！ 病历质量控制与管理 宁乡县人民医院 质管科 沈平 2015年12月 病历的价值 一、病案的医学价值 (1) 是患者的医疗档案 (2)是医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证 (3)为医疗教学科研提供宝贵的临床资料 病历的价值 病案的管理价值 （1）集中反映了医院的医疗护理质量，学术水平和工作效率 （2）已成为医院等级评审绩效考核的主要评价依据 （3）为各级行政管理部门制度定政策提供重要的决策依据 （4）医疗保险付费和商业保险理赔的凭据 病历的价值 病案的法律价值 （1）病案具有客观性，真实性，完整性和不可更改性 （2）刑事或民事伤害案件的重要依据 （3）医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 基本概念 病历：是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括电子病历的磁盘等，含门（急）诊病历、住院病历。 病案：完成后归档的病历称之为病案。 病历管理的主要内容 运行 终末 死亡 疑难 专科重点病种 影响病历质量的主要因素 医务人员采集的原始资料水平（客观、真实、准确、及时、完整、规范书写） 医疗各部门相互配合 各设备运行及报告质量 医务人员岗位责任制执行 患者权益及安全保证措施 我院质控模式介绍 为深化质量管理， 以质控科为主，建立医院、科室、科间和个人四级质控网络，各科室相应地设立质控医生、质控护士，做到层层有人把关，事事有人负责。我院实行四级质量控制网络，对医疗、护理和医技等科室的每项工作、各个环节和全体人员进行综合性控制，尤其是强化自我控制、科级逐级控制和院级监督控制的功能，充分发挥控制作用。 我院质控模式介绍 一、自我控制。对各岗位的医务人员要求严格履行岗位责任制，认真执行各项医疗工作制度，做好本职工作。各项工作能够经得起上级医师的检查和部门的质量监测。 二、科室逐级控制。由科主任（或高级职称医师）、主治医师、质控医师或质控护士进行逐级控制。临床科室以病例为单元，检查诊断是否及时、准确、全面、合理，治疗是否及时、有效、合理；各种医疗文书书写质量是否符合标准要求。重点放在基础质量和环节质量，发现医疗质量缺陷，随时予以纠正和处理。医技科室重点检查各科室工作质量的客观性、准确性、及时性和检查报告的书写质量。体系好室内、室间质控，加强与临床联率，避免因缺乏沟通造成纠纷。 我院质控模式介绍 三、同级（科间）交叉控制。由于临床科室和医技科室之间、各科室之间在医疗活动中广泛接触、联系密切、相关因素很多，如果科室在一方面失控，可能延误诊断和治疗，影响到医疗质量。因此，采取直接和间接的交叉控制； 第一：科室可将影响质量的信息直接反映到质控科； 第二：各科用登记、测评的方式反映相关科室的工作质量和意见。对于各科室反映的质量缺陷，质管科进行调查核实，如反映的情况属实，对违反操作规程或不符合标准要求的问题，按质量缺陷处罚，并限期改正。 我院质控模式介绍 四、院级监测控制。由医院质量管理委员会，主管院领导、质管科对各个质控点进行监督和考评，重点放在环节质量和终末质量上，发现科室存在的问题，要及时通过信息系统和书面形式反馈给有关科室主任，同时将信息反馈给主管院领导，采取对策和控制方法，抓好质量的薄弱点。 五、各科