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急诊清创术培训纲要 四川大学华西医院急诊科 李志铭 定义 　 通过手术的方法，使开放性损伤所致的污染伤口变成清洁伤口，修复受损的组织结构，促进组织愈合，最大限度的恢复功能。 （传统的清创术是使污染伤口转变成或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。） 目的 全面、系统检查，判断损伤组织的种类、程度及范围； 清除伤口内的污物及异物，去除失活组织；使污染伤口变成清洁伤口，以预防感染； 确定组织修复内容和方法，并按计划完成手术。 伤口分类 清洁伤口：通常是指“无菌手术” 的切口，缝合后一般都能达到一期愈合。 　（意外创伤的伤口难免有程度不同的污染，但经过处理后可能使其污染减少、甚至变成清洁伤口。） 污（沾）染伤口：是指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。一般外伤后6-8小时以内处理的伤口属于此类。 但如伤口污染严重或细菌毒性强，在4-6小时即可变成感染伤口。 头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后12小时或更多时间仍可按污染伤口处理。 其他部位的伤口，如果污染较少、失活组织不多（如刀切割伤），伤后处理时间稍迟也仍可按污染伤口处理。 伤口分类 感染伤口：指细菌已繁殖并产生和排出毒素的伤口。 　包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围皮肤常有红肿。伤口须经过换药（敷料交换）逐渐达到二期愈合（瘢痕愈合）。 伤口分类 基础病理 开放性伤口其病变可分为三区： 第一区：为表面或中心部直接接触区，可有异物存留和组织坏死； 第二区：为周围区域，各层组织损伤可引起坏死，如不切除，易引起感染； 第三区：为外周组织震荡反应，有水肿、渗出、血管痉挛、细胞活力低，如不发生感染，可以恢复正常，如发生感染，则使反应加重，甚至发生坏死。 清创术处理原则 清洁伤口：（严格意义上讲，该类伤口不属于清创术范畴）此指未被细菌污染的伤口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合，可达一期愈合。 污染伤口：此为污染细菌但未发展成感染的伤口，处理主要是清创术。时机一般应争取在伤后6-8小时以内进行清创。但在头面部损伤，切割伤，清创时间可延至8-12小时。 感染伤口：最常见的为化脓性感染，也可发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。 伤口处理：主要是保持引流通畅，如引流不畅应将伤口扩大以利引流。换药的种类和次数根据伤口情况而定， 清创术处理原则 火器伤清创术处理原则 火器伤由于损伤范围大，损伤及污染严重，常有异物存留，在早期清创时其组织坏死界限不清楚，因此清创很难彻底，感染发生率高。 伤口除头、面、手、外阴 部作定点缝合外，一律不作初期缝合，留待作延期缝合或二期缝合。 火器伤清创术处理原则 延期缝合：指在清创术后4-7天内对伤口所做的缝合。其目的在于缩短伤口愈合时间和减少疤痕、畸形及功能障碍。 一般于清创后4-7天，如观察伤口见创面肉芽新鲜清洁，无明显渗液或分泌物，周围组织无明显炎症，对合时无张力者，即可将伤口进行直接缝合。 火器伤清创术处理原则 二期缝合：指在清创术后8天以上所做的缝合。又分早二期缝合和晚二期缝合两种。 早二期缝合：是指在伤后8-14天进行伤口缝合，其条件和方法与延期缝合相同。 晚二期缝合：是指在伤后15天以后进行伤口缝合。此时伤口肉芽组织已机化，其底部纤维组织增生形成硬结，使伤口不易对合。在缝合伤口前要将肉芽组织连同其底部纤维硬结层一并切除，然后将其缝合。 手外伤处理原则 初期外科处理是治疗手外伤的主要环节，也是今后再次处理的基础。 其处理原则是：早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。 “详见手外伤的急诊清创术” 清创术的进展 清创的时机和原则 污染不太严重的伤口，在6-8h内，细菌尚未入侵，可以做到彻底清创；24h以内的伤口，在应用有效抗生素的前提下，仍然可以清创；超过24h的伤口一般不提倡行清创术；污染严重的伤口，在3-4h后就有深部组织的感染；而污染较轻的伤口在24h后行清创术也可能有意义。 清创术的进展 清创的设备： 现在，清洗机成为研究热点，经过改进，多种清洗机已经被研制出来。 敷料是清创术护理的重点，敷科可以分为很多种，薄膜敷料是新开发的刨口敷科之一，但它不能吸收液体，所以不适合那些渗出较多的创伤。 清创术的进展——创面清洗 　常用的清洗方法有：擦拭、冲洗、游涡冲洗和浸泡等。 　有出血倾向的创口不应用冲洗法，因为这样会阻滞凝血； 　有新生组织的创口可以应用漩涡冲洗和浸泡，因为这两种方法对创口无损伤，而不应该使用擦拭法； 　浸泡应该被限制时间并在需要清除碎屑时应用。 清创