经肾上盏入路微创经皮肾镜取术袁坚课件.pptVIP

* * * * 高位穿刺时拔管注意事项 1、嘱患者深吸气末时，拔造瘘管 2、拔管后立即用凡士林纱堵塞瘘口 总 结 1、经肾上盏入路PCNL适应症： 第3~5腰椎横突水平的梗阻严重的输尿管上段结石 合并上盏积液的复杂肾盂、肾下盏结石 部分鹿角形结石 2、熟悉胸膜解剖、合理选择穿刺路径，有助于减 少胸膜损伤等并发症 3、及时有效处理胸膜损伤，可把患者的创伤降至 最低程度 THANKS! * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 经肾上盏入路 微创经皮肾镜取石术 袁坚 广州医学院第一附属医院微创外科中心 尚无统一标准。 根据文献一般分为三类： 微通道：通道直径14F ～18F 标准通道：通道直径20F～24F 大通道：F26 ～36 经皮肾镜手术通道的分类 大通道？小通道? Kukreja 通过203例患者总结，肾出血的发生 相关因素： 糖尿病、多通道、手术时间长、肾积水程度 非相关因素： 通道大小、年龄、高血压、肾功能不全、对侧肾功能 Kukreja R, Desai M, Patel S, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study. J Endourol. 2004 Oct;18(8):715-22. 穿刺通道的大小可能不是引起PCNL严重肾出血的主要原因。 选择合理的通道 准确到位的扩张 轻柔的碎石取石 才是关键因素 一个理想的通道，取得最大量的结石，不造成大出血、邻近器官损伤等并发症。 穿刺路径 1、上盏入路 2、中盏入路 3、下盏入路 不同路径PCNL的并发症比较 术后发热 胸腔并发症 术后出血 上盏入路（n=107) 34% 21% 5% 下盏入路（n=51) 25% 2% 6% 多通道（n=20) 25% 20% 20% Shilo Y, Kleinmann J, Zisman A，et al. Comparative morbidity for different accesses in percutaneous nephrolithotripsy.Harefuah. 2006 Feb;145(2):107-10, 166. 病例 1 病例 2 病例 2 病例 3 病例 3 病例 4 PCNL并发胸膜损伤的发生时间 1、术中或术后即时发生 2、拔除造瘘管后发生 PCNL并发胸膜损伤的类型 胸膜刺激 气胸 尿性液胸 血胸 胸膜损伤的处理 1、止痛 2、吸氧 3、保持患侧尿路通畅 4、胸片、B超检查，胸腔穿刺 5、必要时闭式引流 6、避免反复穿刺出现肺不张 胸膜损伤的预防 1、熟悉胸膜的解剖结构 2、建议采用气管插管全麻 3、术中细心观察 4、适当延长肾造瘘管的时间 5、拔管时注意事项 锁骨中线 腋中线 肩胛线 脊柱 胸膜下界 8肋 10肋 11肋 12胸椎 肺下界 6肋 8肋 10肋 11胸椎棘突 正常人肺下界移动范围为6~8cm 瘦长型者，肋膈角低垂， 高位穿刺容易发生胸腔损伤 不同路径的肾上盏穿刺胸膜损伤情况 腋后线第10肋间 56.25% 肩胛线第10肋间 100% 腋后线第11肋间 6.25% 肩胛线第11肋间 12.5% 第12肋短小畸形或缺如，误判体表标志。 注意 胸膜损伤的预防 1、熟悉胸膜的解剖结构 2、建议采用气管插管全麻 3、术中细心观察 4、适当延长肾造瘘管的时间 5、拔管时注意事项 气管插管全麻在高位穿刺中的应用 1、采用控制性通气，在呼气末进行穿刺，膈肌上移，可能减少胸膜损伤 2、避免术中胸部疼痛，患者躁动 胸膜损伤的预防 1、熟悉胸膜的解剖结构 2、建议采用气管插管全麻 3、术中细心观察 4、适当延长肾造瘘管的时间 5、拔管时注意事项 以下情况提示胸膜损伤： 1、硬膜外麻时，穿刺或扩张时出现肩膀或上肢的放射痛。 2、扩张10F至12F之间，往瘘口洒生理盐水，可见气泡溢出 3、操作过程出现胸闷和气促 胸膜损伤的预防 1、熟悉胸膜的解剖结构