刘春玲病历书写与质量控制课件.pptVIP

五、病历书写规范示例 五、病历书写规范示例 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 五、病历书写规范示例 五、病历书写规范示例 五、病历书写规范示例 五、病历书写规范示例 五、病历书写规范示例 五、病历书写规范示例 五、病历书写规范示例 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 五、病历书写规范示例 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 五、病历书写规范示例 五、病历书写规范示例 六、质量监控重点 （一）病情评估与诊疗方案 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历 对疑难危重患者、恶性 肿瘤患者，实施多学科 综合诊疗，为患者制定 最佳的住院诊疗计划/ 方案。 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 六、质量监控重点 （一）病情评估与诊疗方案 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。 对住院时间超过 30 天的 患者进行管理与评价。（★） 六、质量监控重点 （二）规范诊疗行为 规范使用与管理抗菌药物。 规范使用与管理肠道外营养疗法。 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 六、质量监控重点 （二）规范诊疗行为 明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活 动，提高会诊质量和效率。 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 六、质量监控重点 （三）手术治疗管理 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和 再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 六、质量监控重点 （三）手术治疗管理 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 按照《病历书写基本规 范》完成手术记录与术后首次病程记录。 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 手术后并发症的风险评 估和预防措施到位。 六、质量监控重点 （三）手术治疗管理 有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知医务。 （★） 六、质量监控重点 （三）手术治疗管理 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 六、质量监控重点 （四）患者的合法权益 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知医务。 （★） 主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 六、质量监控重点 (五)患者安全 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 严格 执行“危急值”报告制度与流程。（★） 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 小 结 病历质量控制的重点： 书写规范