护理病历管理中的基本要求.docVIP

护理病历管理中的基本要求 ? 一、护理记录的书写格式 1、时间：以火车时刻（24小时）制表示。 2、格式：①一般护理记录，首行空二个字的位置书写。②危重患者护理记录首次记录的首行空2格，以后的记录均顶格书写。③签名在书写结束同行。 3、页数：重患记录转一般记录时页数连续编排。 4、各班护士签字，不许盖章。 二、书写人员要求 1、须为正式注册护士。 2、风习护士、进修人员应在注册护士指导下书写。 三、修改方法 1、在错字或修改处划蓝色双横线。 2、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、每页修改如超过三处，应重新书写。 四、关于审查 1、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任。 2、修改时，在错字上划红色双横线，并在上方注明修改日期，修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。 五、病案保存 出院病历由科室护士长审阅后与医疗病历一同归入病案室，入病案室后不可修改。 六、护士长查房记录只记录在护士长查房手册，不记录在护理病历中。七、连续护理记录应是患者病情的动态变化。例：入院时出现的症状，如心悸、心前区疼痛等，缓解、加重均应记录。1、体温升高给予物理降温后要记录体温变化情况。2、有相流管的患者，要描述引流液量、颜色、性质及异常气味。3、留置导尿患者如拔除尿管后要说明患者排尿情况。 八、健康教育记录 记录内容应明确，例： 今天向冠心病患者做饮