下消化道出血的诊治.ppt

3. 选择性动脉造影 出血速度快、量大。 对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。 适应症： 严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。 不足： 并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。 只有活动性出血才有较高阳性率。 禁忌症： 造影剂过敏。 失血性休克，全身衰竭。 凝血功能障碍。 4.放射性核素扫描:核素(锝)标记红细胞 5.腹腔镜检查:是近年来推崇的新技术。可清晰地探查全腹腔。 主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、Crohn 病、肿瘤等。 诊断准确率80%以上，并能作肠管复位，肠管切除等。 确定消化道出血诊断 估计出血量和速度 判断目前状况 明确病因及出血部位 呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别， 通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。 正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便 综合判断 排出体外的血量 血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察 血红蛋白、红细胞压积的下降 急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征 出血停止： ①心率、脉搏、血压恢复正常； ②临床症状明显好转； ③肠鸣音不再亢进； ④隐血试验转阴； 出血继续： ①心律又复增快，血压下降； ②反复增多，稀薄便，甚至解暗红色粪便 ③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明 显改善； ④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计 数持续升高； ⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高。 内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。 1.内科治疗: 禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。 应用止血药：常规静脉止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏、氨甲苯酸等。 垂体后叶素(小剂量)生长抑素：降低门脉压力、抑制肠液分泌。 止血药物口服及灌肠： 凝血酶、去甲肾上腺素等。 2.内镜治疗： 常规内镜下治疗： 息肉切除：切除出血的病灶。 止血药物喷洒：去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。 注射止血： 肾上腺素注射，10%高渗盐水，无水乙醇，硬化剂等。 热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。 止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如Diulafoy病。 术中内镜(手术探查不能发现病灶)。 方法：①在剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术者握住内镜前端, 将肠管拉直,以利内镜通过与观察。 ②在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查， 成功率达83 %～100 %。 3.外科治疗 剖腹探查 出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。 外科手术　 ①手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。 ②对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。 血管栓塞： 吸收栓塞剂：自体组织(凝血块、肌肉、筋膜)。异体物(明胶海绵、氧化纤维素)。 不吸收栓塞剂：固体栓塞物(聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。液体栓塞物(液体硅橡胶、2-氰基丙烯酸异丁酯等)。 动脉结扎术： 适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。 方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。 安全性：能建立侧支循环,一般不会发生肠坏死。 4.介入止血： 1、卧床休息，禁食，监测脉搏、血压、呼吸、 尿量及神志变化。 2、急查血液分析、血型、血尿素氮、凝血常规 等检查。 3、吸氧，建立静脉通道，迅速补充血容量，纠 正休克，必要时输血。 4、止血治疗：下消化道出血位置较低，口服药 物效果较差，宜大剂量给予止血药及血管收 缩药。 5、垂体后叶素(小剂量)：严重高血压、冠心病 心力衰竭、肺源性心脏病者忌用，肠道缺血 性疾病引起的出血禁用。 Treitz 韧带 新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十 二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。 占消化道出血的15 % 。 随年龄，发病率增加 多数出血可保守治，约20 %病人需手术治疗。 一、 良、恶性肿瘤 二、 肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、炎症性肠病、放