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不断提高儿童晕厥的诊治水平 杜军保 杨园园北京大学第一医院儿科(杜军保)；北京大学护理学院(杨园园) 晕厥是儿童常见病。国外报道15％的青少年至少有1次晕厥经历”，晕厥患儿占所有急诊患儿的1％～3％。目前，我国儿童晕厥的发病率尚无报道，但在临床工作中青少年患者并不少见。晕厥反复发作对患儿的身体、生活和学习均会造成严重不良影响，患儿及其家长心理负担沉重”。近年来，国内外医学界对儿童晕厥日益重视，基础与临床研究不断深入。尽管人们对晕厥的病因、发病机制、诊治等有了许多新的认识，但儿童晕厥的临床诊治水平仍亟待提高。一、晕厥的诊断方法晕厥是指由各种原因引起的一过性脑血流灌注降低或能量供应不足，导致脑缺氧或神经元能量代谢障碍所引起的临床症状，表现为意识障碍，同时伴有肌张力降低或消失。晕厥发作一般持续几秒钟至几分钟，可自行恢复，醒后不能回忆。一般来讲，儿童晕厥可由自主神经介导性晕厥[如血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)、体位性心动过速综合征及直立性低血压等]、中枢神经系统疾病、心血管系统疾病、代谢性疾病等多种病因引起，对上述疾病的诊断与鉴别诊断一直是临床上较为棘手的问题之一。儿童和青少年晕厥的评估主要依据病史、体格检查、临床表现及相关的实验室检查。详细的病史询问和仔细的体格检查能为确定病因提供许多有价值的线索。国外多项研究表明，通过病史和体格检查能确定约45％的晕厥病因或潜在病因。病史询问主要包括晕厥发作时的体位、持续时间、发作的诱因、先兆症状、伴随症状、晕厥发作后的症状、有无家族史等。完整和详细的家族史有助于发现猝死的危险因素，详细的药物服用史亦可为药物引起的晕厥提供诊断依据。在临床实践中，各种儿童晕厥的，临床特征存在差异。自主神经介导性晕厥好发于青春期女孩，多于站立体位发生，晕厥发作前往往存在诱因，如持久站立、运动、精神紧张、闷热环境等。此外一些特殊情景，如晨起后、大小便、咳嗽等也易诱发境遇性晕厥，并且往往具有明显的晕厥先兆症状，如头晕、恶心、多汗等，意识丧失时间一般在数秒钟至数分钟之间。神经源性晕厥的患儿在晕厥发作时常伴有肢体抽动或肌张力改变，意识丧失时间常5 min，晕厥后常存在神经系统的异常体征如定向障碍。心源性晕厥儿童往往存在心脏病史，发病年龄偏小，运动可诱发晕厥发作，晕厥先兆症状不明显。代谢性因素导致的儿童晕厥往往存在明确的发病诱因，晕厥前往往有虚弱、饥饿、虚汗、头昏，最后出现意识丧失，发作与体位无关，发作过程缓慢。精神因素导致的晕厥患儿往往见于青春期女孩，具有明确的精神刺激诱因，每次晕厥发作的时间较长，且患儿在发作时往往是慢慢倒下，没有身体伤害，晕厥反复发作。大量前瞻性和病例对照研究表明，病史对晕厥的诊断价值不容忽视。此外，对于晕厥患儿应进行详细的体格检查及必要的实验室检查。有助于明确晕厥原因的体征包括心血管和神经系统体征以及直立性低血压。心血管检查主要包括仔细听诊心率、心律、心音、心脏杂音、心电图、Holter心电图、超声心动图等。心脏杂音或严重呼吸困难往往提示器质性心脏病或心源性晕厥。神经系统检查包括眼底、Rombergs征、腱反射、脑功能和本体感觉、头颅CT、脑电图检查等，有助于进一步明确晕厥原因。直立倾斜试验(head-up tilt test，HUT)是目前国内外公认的诊断和鉴别诊断VVS患者的主要方法。有关HUT方法学的研究是国内外儿科医师的研究热点。HUT对VVS的诊断机制为直立倾斜时血液淤积于下肢，静脉回心血量明显减少，左心室充盈减少，交感神经兴奋性增高，导致心室近乎完全排空的高收缩状态(空排效应)，兴奋心室后下壁机械感受器(无髓鞘C型神经纤维)，经血管运动中枢整合后，“矛盾性”地引起交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性增强，导致反常性心动过缓、外周血管扩张、血压下降、脑血流量急剧减少而发生晕厥。HUT一般分为基础直立倾斜试验(baseline head-up tilt test，BHUT)及药物激发直立倾斜试验。BHUT具有重要诊断价值，能够提供发病时的血流动力学变化，为鉴别诊断和合理用药提供依据。试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前患者要求至少禁食3 h，停用血管活性药物至少5个半衰期以上，要具有同步监测心率和血压的设备，并准备好急救药品和心肺复苏的设备。关于倾斜的角度，国内外一致推荐为60o～80o。关于试验的时间，国内外均推荐为45min。关于结果的判断，国内外一致认为当出现晕厥或血压下降和(或)心率下降伴接近晕厥者为阳性。血压下降标准为收缩压≤80mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)或舒张压≤50mmHg或平均压下降≥25％。在直立倾斜试验阳性时，心电图可出现心动过缓、交界性逸搏心律、一过性度或度以上房室传导阻滞及