B9焦建军病历质量与医疗安全1.ppt

点评5 产科剖宫产、外科阑尾炎联合手术。 阑尾切除术内容过于简单 术者签字？ ？ 点评6 漏填重要的有创诊断性操作 冠脉造影 点评7 仅在首页中填写“冠状动脉造影术后”缺乏时间特异性 点评7 不必要（或不常用）的项目在印刷或编制模板时要考虑 点评8 患者曾有气胸病史 鉴别诊断中尽量不用“诊断明确，无需鉴别” 点评9 主要诊断错误 编码员铅笔书写的正确 医师还需加强对于主要诊断选择的培训和重视 点评10 主要诊断错误 点评11 抢救记录宣布死亡时间是2011/8/3 ，0：40，而临时医嘱记录死亡时间是2011/8/3， 3：38，且在2011/8/3 ，0：40之后还在继续用药，死人还用药吗？ 点评12 现病史与专科检查矛盾。 现病史“皮肤出现凹陷（酒窝征）皮肤桔皮样”改变。 专科检查“肿物表面无皮肤凹陷”，未见“桔皮样”改变。 这种错误给人感觉书写者极不认真！ 点评13 病例特点全文拷贝专科检查。--典型的拷贝 点评14 1.病例特点冗长，无重点，全文拷贝现病史。诊断及鉴别诊断描述不符合《规范》要求：没有必要先陈述一段与诊断关系不大的病史、体征等。 2.“此患者鉴别诊断如下”所列举的几个疾病包括了“诊断”本身。 3.诊断计划：对该患者入院后，尚无需“抗炎消肿对症处理”的情况。 点评15 1.上级医师首次查房记录过于简单，无病史、体征补充，对“甲状腺肿物”性质没有分