上海地区病历质量考核标准解读.ppt

2010年卫生部新病历书写规范解读 上级修改下级病历可不签名 　　 旧规：第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写病历的责任。 修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录 清楚、可辨。 　　 新规：第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务 人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。  解读： 是指住院医生修改错字时双划线要签名、注明日期 按照新的规定，上级医务人员对病历进行修改，可不 签名、不注明时间。更重要的是，即便是上级医务人员在 发生医疗纠纷后再对病历进行“修改”，在法律上也是不承 担责任的，甚至被认为是合理的，因为新规没有对修改时 间提出标注要求。 病历书写的基本要求-----书写注意点 1，术前讨论记录不需要上级医师签字 2，术后首次病程记不需要上级医师签字，但术后3天内必须有上级医师查房记录。 3，手写医嘱一组液体可以