急诊抗感染的诊疗思维学习指导书.pptVIP

概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 病例思考 陈某，男性，80岁 发热、咳嗽、咳痰十天，意识不清2小时。 既往COPD病史30余年。 T 39 度 BP 90/50 mmHg P 140 次/分 SPO2 70% 查血常规：白细胞12.3*10^9/L, 中性粒细胞% 85.20%，中性粒细胞 17.10*10^9/L。 血气分析：Ph值 7.156，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压92.1mmHg，动脉血氧分压41.9mmHg，实际碳酸氢盐13.4mmol/L，标准碳酸氢盐12.9mmol/L。乳酸2.3 mmol／L 入院诊断：AECOPD，II型呼衰，CAP 病例思考 病人由120送至急诊科，急诊科医生首先做什么工作： A:拍胸片 B:气管插管，机械通气 C:抗感染治疗 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 定 义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP临床诊断依据 新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛 发热 肺实变或湿罗音 WBC10×109/L或4×109/L，或核左移 X线：片状、斑片状阴影，或间质改变 标准：1/1-4＋5，并排除其他疾病 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 重症CAP的诊断标准 主要标准 次要标准 1、需要机械通气 1、R≥30次/min 2、48h内肺部浸润 2、PaO2/F1O2250 增加50% 3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量80ml/4h或非慢 4、收缩压≤90mmHg 性肾功能不全患者 5、舒张压≤60mmHg （血清肌酐2mg/dl） 诊断：2条次要标准或1条主要标准 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 概 要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 关于病原体及诊断检查 3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。 4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义 关于病原体及诊断检查 5、所有病人都应该进行X线检查 6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。 7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规血液生化检查和血培养（两个部位才血） 关于病原体及诊断检查 8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。 9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。 痰细菌性检查标本 1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰 2、送检：2h,或保留4℃，24h，（肺炎链球菌不可保留） 3、实验室处理：镜检筛选合格标本： SEC10