高血压临床治疗指引.docVIP

李德福：內科審查醫師，台北區召集人 高血壓臨床治療指引 1999年WHO國際高血壓學會採用1997年美國國家聯合委員會(JNC)第6版高血壓處理準則，將高血壓新定義為血壓大於140/90mm Hg（此於1993年WHO定義為邊緣性高血壓）。年齡大於18歲，未服用降壓劑之正常人，若收縮壓大於140mm Hg或/及舒張壓大於90mm Hg，連續2次即定義為高血壓。 高血壓分類為第一期（輕度）、第二期（中度）、第三期（重度）高血壓。當收縮壓及舒張壓座落於不同期數時，採用較高期數。如獨立收縮性高血壓定義為：收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，如血壓170/82mmHg即歸類於第二期高血壓。參照表（一）高血壓程度之分類，並建議將血壓降至正常血壓（即130/85mmHg以下）；(註:2003年美國JNC7正常血壓新定義120/80mmHg)。正常偏高型血壓（即130-139/85-89mmHg）(註:美國JNC7新定義前高血壓(prehypertension)，即介於120-139/80-89 mmHg)，若合併糖尿病、腎臟病、心臟或腦血管疾病，應儘量將血壓降至病人可忍受之程度，即降至理想血壓120/80mmHg，可減少致病死亡率。降壓新準則，降低高血壓並非只根據血壓高而已。還要注意危險因子、標的器官損傷（Target organ damage）及合併相關臨床疾病。舉例說，一個患有糖尿病、TIA病史、血壓145/90mmHg的六十五歲男性，他每年發生心血管意外之風險，比一個未曾有相關臨床疾病病史的四十歲男性大二十倍。另外一個血壓170/105mmHg的四十歲男性，他罹患心血管疾病之風險是一個血壓145/90mmHg，其他危險因子、年齡相似男性的2-3倍。因此罹患心血管疾病的危險性，除與血壓高有關外，還取決於危險因子及合併相關臨床疾病。危險因子越多越危險，已有臨床疾病，表更高度危險。見表（二）影響預後之因素。因沒有高血壓之高風險病患，可因為血壓降低而減少致病死亡率，故新準則強調高血壓又合併糖尿病、腎臟病、心臟病或腦中風，或大於3個危險因子，要將血壓降更低，即目標設定在理想或正常血壓值（即120-130/80-85mmHg）；一般高血壓及年老高血壓患者，至少控制血壓小於140/90mmHg，可減少心血管疾病發生率。 測量血壓，原則上建議使用水銀式血壓計比較準確；使用非侵入式血壓計必先與水銀式血壓計同時比對過，（建議避免使用手指或手腕式電子血壓計），至少每半年~一年要比對一次，以確保準確性。水銀式血壓計，一般成人使用之壓脈帶袖口為12~13公分×35公分，肥胖病人要用15~16公分×35公分壓脈帶，較小之壓脈帶會造成假性高血壓。兒童要使用小壓脈帶。一般量右手血壓為宜，因正常人右手血壓比左手高約5-10mmHg。懷疑近端鎖骨下動脈阻塞時，要測量兩手血壓。近端鎖骨下動脈阻塞好發於左側，造成左手血壓偏低、或極低。（觸診時肱動脈、橈骨動脈脈博薄弱或消失）。 量血壓時要快速打氣至肱動脈脈跳消失，並再往上打20mmHg；然後以每秒2-4mmHg之速度逐漸放氣，聽到第一聲清晰的Korotkoff氏音時即為收縮壓，而於Korotkoff氏音消失時為舒張壓。要準確的讀出血壓值，而非快速放氣讀出血壓大約值。臨床上宜量不同時段之血壓值以確定診斷。 收縮壓與舒張壓之差即為脈壓，脈壓為動脈硬化、動脈伸展性之指標之一；與心血管疾病之發生有正相關性，理論上可做為心血管疾病之風險指標，但目前這方面之証據仍然不足，因尚不能確定此相關性是否獨立於收縮壓與舒張壓之外。 鼓勵病人在家中自測血壓，有助於認識高血壓及改善治療之配合度。服用降壓劑之病人，宜測量早上起床後，尚未吃藥前之血壓及近傍晚之血壓，以確認整天的血壓都控制很好。 高血壓治療上，首重改變生活型態，進食要低鹽、減少飽和脂肪酸，多吃水果、蔬菜、燕麥、纖維食物；在統計上，素食者比肉食者血壓低，素食習慣可幫助血壓下降。一系列之研究顯示多吃水果、蔬菜、纖維食品及不飽和脂肪能降低血壓。與肉類蛋白質之存在與否無關。目前吃的食物中有1/4卡路里來自高脂肪或高糖食物，沒什麼營養價值。吃大量新鮮的蔬菜和水果能降低心臟病和癌症的風險，且含低鹽、高鉀。高鉀能減少鹽份吸收；儘量限制使用食鹽、調味醬、含鹽之罐製品等，這對降低中老年人之高血壓有助益。在生活形態上，還要戒煙、減少飲酒、咖啡；要減重、規則運動，每週5次每次45分，要把運動當作日常生活的一部份，減輕工作精神壓力，人忙心不忙；充足的睡眠。同時偵測危險因子及心血管疾病加以治療。參照表（二）。加強改善生活形態，可預防高血壓，可增強抗高血壓藥物療效，並減少發生心血管疾病。 對於比較輕度之高血壓病人（140-149/90-94mmHg）儘量以改變生活形態，使用非藥物治療方式來降低血壓。對低度危險