外国人体格检查纪录.docVIP

外 国 人 体 格 检 查 纪 录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓名 Name 性别 男 Male Sex 女 Female 出 生 日 期 年 月 日 Date of birth Y M D 照 片 Photo 现 在 通 讯 地 址 Present mailing address 血型 Blood Type 国 籍 Nationality 出 生 地 址 Place of birth 过 去 是 否 患 有 下 列 疾 病 ：（每 项 后 面 请 回 答 “否” 或 “是” ） Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes” or “No” ) 斑 疹 伤 寒 Typhus fever No Yes 菌 痢 Bacillary dysentery No Yes 小儿麻痹症 Poliomyelitis No Yes 布氏杆菌病 Brucellosis No Yes 白 喉 Diphtheria No Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis No Yes 猩 红 热 Scarlet fever No Yes 产 褥 期 链 球 菌 感 染 No Yes 回 归 热 Relapsing fever No Yes Puerperal streptococcus in fection 伤 寒 和 付 伤 寒 No Yes 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 No Yes Typhoid and paratyphoid fever Epidemic cerebrospinal meningitis 过去是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the Public order and security? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 毒 物 瘾 Toxicomania ----------------------------------------------------------------------------- No Yes 精神错乱 Mental confusion -------------------------------------------------------------------------- No Yes 精 神 病 Psychosis: 躁 狂 型 Manic psychosis ------------------------------ No Yes 妄 想 型 Paranoid psychosis ------------------------------- No Yes 幻 觉 型 Hallucinatory psychosis ------------------------------- No Yes 身 高 厘米 体 重 公斤 血 压 毫米 Height cm Weight kg Blood pressure mmHg 发 育 情 况 Development 营 养 情 况 Nourishment 颈 部 Neck 视 力 左 L Vision 右 R 矫 正 视 力 左 L Corrected