新二级医院评审标准解读 病案管理优秀培训书.pptVIP

5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★） 【C】 1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【B】符合“C”，并 1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。 【A】符合“B”，并 1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 5.2建立出院病案信息的查询系统。 【C】 1.有出院病案信息的查询系统。 2.病案首页内容完整、准确。 3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。 【B】符合“C”，并 1.查询系统资料完整、功能完善。 （1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 2.能提供3年内的完整病历首页信息。 【A】符合“B”，并 能提供5年内完整病案首页信息。 5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。 【C】 1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求。 2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。 3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。 【B】符合“C”，并 1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。 2.医院对临床科室与医师、住院处均纳入考核。 3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。 【A】符合“B”，并 1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。 2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。 6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。 6.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。 【C】 1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。 2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。 3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。 4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。 5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 【B】符合“C”，并 病案服务能力不低于当年出院的病案人数。 【A】符合“B”，并 职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。 7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。 7.1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。 （可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选） 【C】 1.有电子病历系统建设方案与计划。 2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。 3.有具体措施、有信息需求分析文件。 4.建立电子病历系统。 【B】符合“C”，并 电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。 【A】符合“B”，并 有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。 7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。 【C】 1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。 2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。 3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。 【B】符合“C”，并 计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。 【A】符合“B”，并 有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。 信息与图书管理 1有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化