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临床诊断的逻辑思维 一、诊断及临床诊断的重要性 什麽是诊断（diagnosis） 诊断是表示通过病情学（nosography）体征学及医学检查、检验手段来判断疾病本质和确定疾病名称的临床过程。 医生是“医学侦探”（medical detective），在作出疾病诊断前必须广泛、充分和客观地收集患者临床资料，并借助一定的检查、检验手段去获得客观的证据。 临床诊断（clinical diagnosis）的重要性 临床诊断是疾病预防、治疗及指导患者康复的重要依据和基础。临床诊断的确定，无论对病人还是医生都是十分重要的和严肃的。诊断在很多程度上决定了病人的严重程度与预后，因此是病人进入医院求医考虑的首要问题。误诊必然导致误治，也必然会给患者带来不可挽回的损害，这是作为救死扶伤的医务工作者不愿见到的可怕事件。 二、疾病诊断的步骤 （一）诊断步骤的三步骤： 1.调查研究，收集资料（要求真实、系统、完整）； 2.分析与综合，抽象与概括，形成诊断假设（初步设想）； 3.进一步观察，实验室检查，抛弃、修正或明确诊断。 （二）问诊（inquiry） 正确诊断的第一步骤，也是最重要和最基础的步骤，调查研究收集资料是通过病史采集( history taking )与查体来完成的，而病史采集则是通过问诊来完成。 问诊的重要性无论怎样强调都不过分，它是获取病史必不可少的手段，同时起到密切医生与患者关系的作用。 1.?????? 问诊的定义 是通过询问从病人或与病人相关人员获取临床资料的重要诊断方法。 2.问诊的重要性 （1）采集病史必不可少的重要手段； （2）问诊可密切医患关系； （3）?????? 3.问诊的要求： 问诊系统且全面，重点突出抓关键。 鉴别 诊断为主线，从头到尾均体现。 4.问诊的要求 系统、全面、无遗漏 优质问诊五要素（AEIOU）：静听 （audition）、评价 （evaluation）、询问 （inquiry）、观察 （observation）与理解 （understanding）。 问诊的至始至终都要体现鉴别诊断的思想。 History taking “The process of formulating a differential diagnosis starts as soon as the patient describes his or her presenting complaint. The symptom should be explored in detail so that possible diagnosis can be excluded, other can be introduced. ”–James Marsh 5.问诊的方法与技巧 （1）开场白 向病人问好，并适当做自我介绍，好的开场白可以拉近医患之间的关系； （2）从病人就诊的主要症状和感受问起，逐步深入，进行有目的、有层次、有序地询问； （3）细心倾听，必要时加以引导； （4）避免暗示与诱导 如此必不能获得真实的病史资料； （5）避免重复提问 否则会给患者一个印象：“这个医生头脑不够清醒”，由此可能失掉病人信任； （6）避免用医学专业术语提问； （7）.即时记录，以免遗忘； （8）病人陈诉不清和有疑问之处要及时核准； （9）关心、体贴、友善、同情； （10）为病人隐私保密。 6. 问诊的内容 中医问诊的内容可以作为参考。下面的问诊概要歌，朗朗上口，便于记忆。 《中医问诊概要歌》 一问寒热二问汗，三问头身四问便。 五问饮食六问胸，七聋八渴具当辨。 九问旧病十问因，再兼服药参机变。 妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见。 ? 西医问诊包括如下内容： （1）一般项目 （ general data ） （2）主诉 （ chief complaints ） 引起病人就诊的主要症状或体征及其持续时间。 （3）现病史 （ history of present illness ）病史的核心部分，询问病人疾病发生、发展变化，诊治的全过程及对治疗的反应。 现病史包括： ①起病情况与患病的时间； ②主要症状特点； ③病因与诱因； ④病情的发展与演变； ⑤并发症； ⑥诊治经过； ⑦并发病； ⑧一般情况：睡眠、饮食、大小便、精神、体力状态。 （4）既往史 （past history）过去曾患疾病，外伤手术，预防注射， 过敏史。 （5）系统回顾 （system review） （6）个人史 （personal history） 包括： ①个人经历 （出生地、居住地和居住时间、受教程度、经济生活和业余爱好）； ②职业及工作条件； ③习惯与嗜好； ④冶游史。 （7）婚姻史 （marrital history）