十五病区2016年1月上消化道出血疾病查房xin.pptVIP

食管溃疡 食管癌 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss 综合征） 2.胃、十二指肠疾病 急性糜烂出血性胃炎 消化性溃疡 胃癌 胃动脉硬化 胃血管发育不良 急性糜烂出血性胃炎 胃溃疡并出血 胃癌 胃动脉出血 十二指肠溃疡并出血 肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。 如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。 3.肝、胆道疾病 4.胰腺疾病 胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌 5.全身性疾病 血液疾病：白血病、再障、ITP 尿毒症 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化 风湿性疾病：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮 急性感染 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、烧伤、脑血管意外、肺心病等，应激性溃疡可引起大出血。 急性传染病：肾综合征出血热、登革热、爆发性肝炎 临床表现 (一)呕血、黑便 (二)失血性周围循环衰竭 (三)氮质血症 (四)发热 (五)血象 临床表现 (一)呕血、黑便 1.是上消化道出血的特征性表现 2.均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3.呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4.需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 问题? 1.呕血为什么呈咖啡样？ 经胃酸作用形成铁血红素所致 2.黑便为什么呈柏油样原因? 血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致 ？ 问题 关于上消化道出血的叙述，错误的是（ ） 均有黑便和呕血 有黑便不一定有呕血 有呕血一定有黑便 呕血会出现暗红色 可以出现鲜血便 临床表现 (二)失血性周围循环衰竭 1.是上消化道大出血最重要的临床表现 2.程度随出血量多少而异 3.表现：头昏、心季、精神萎靡、烦躁不安、出汗、口渴，脉搏细速、心率至120次/分以上、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态 4.老年人死亡率高 临床表现 (三)氮质血症 1.可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2.出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/l,3-4天后恢复正常。 3.在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。 临床表现 (四)发热 1.大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3-5天； 2.机制：循环血量减少、急性周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；失血性贫血亦为影响因素。 3.若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 临床表现 (五)血象 (早期血红蛋白浓度、红细胞计数变化不明显) 1.失血性贫血，正细胞正色素性 2.出血3-4小时以上才出现贫血,24-72h达最大； 3.出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4.出血后2-5小时，白细胞可达10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢复正常： 出血量估计 大便隐血阳性（＋）：出血量 ＞5ml-10ml/天 黑便： 出血量＞50ml-100ml/天 呕血： 出血量＞250ml-300ml/天 失血量估计 出血量 症状 血压 脉率 血色素 一次出血量＜400ml 无症状（或轻头晕、口渴） 无变化 稍快＜100次/分 不降低 ＞400-500ml 头晕、心悸、乏力 ＜100mmhg ＞100次/分 70-100g/l ＞1000ml 休克 ＜80mmhg ＞120次/分 ＜70g/l 出血是否停止的判断 1.反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑便次数增多，或黑便转为暗红色血便，伴有腹鸣音亢进 2.外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3.红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高 4.在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续或再次升高 提示有继续出血或出血尚未停止 问题? 万某，男，68岁，有胃溃疡病史多年，2小时前呕血和黑便各一次，伴心季、头晕急诊入院。依据病人临床表现 提示其出血量至少为( ) A.200ml B.500ml C.800ml D.1000ml 实验室及其他检查 1.实验室检查：红细胞、白细胞、血小板计数，血红蛋白浓度、肝肾功能、大便隐血 2.内镜检查：是上消化道出血病因诊断的首选检查方法(出血后24-48h). 3.X线钡剂检查 4.其他：动脉造影 胃镜检查: 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。 最常用和最可靠的方法 诊 断 一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血: