12专护理诊断.pptVIP

王某，女、25岁、已婚、 汉 、 职员 患者于2月前洗澡时，发现左侧乳房有包块，无自觉症状，未重视。近来有刺痛感，在家人陪同下前来就诊。自发现包块以来，患者情绪紧张，入睡困难，急切等待诊断结果。 护理诊断发展史 1950年 首次提出 1953年 提出护理计划中应包括护理诊断 1973年 ANA 纳入护理程序 并下了定义 1982年 NANDA 成立 1990 年 NANDA 重新定义 1994年 通过了128个 1995年 卫生部护理中心建议使用护理诊断卫生部护理中心护理诊断小组推荐的常用护理诊断 共有18个 1998年 148个 2000年 155个 2002年 167个 护理诊断的定义和分类 护理诊断(nursing diagnosis) 是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。 a clinical judgement about individual,family or community responses to actual or potential health problems/life processes. nursing diagnosis provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable. 1990年NANDA 护理诊断的组成、类型和陈述方式 组成 名称 定义 诊断依据 相关因素 1、名称: 清理呼吸道无效 2、定义: 个体处于无法清理呼吸道的分泌物及阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。 3、诊断依据: 主要依据①咳嗽无力或无效;②无法排出呼吸道分泌物。 次要依据①呼吸音异常,有水泡音或干鸣音;②呼吸深度、速率及节律的改变;③面色青紫或苍白。 4、相关因素 ①疾病方面的原因 如呼吸道炎症、害怕咳嗽或无力咳嗽,神经系统疾病如多发性神经根炎、扁桃体或腺体水肿肥大或先天性异常;②治疗方面 如手术引起;③情景方面 如周围环境的温度及湿度不当、对环境产生恐惧和不安;④成长发育方面 如新生儿呼吸系统发育不完善、婴儿及儿童出现气管异物及扁桃体肥大、老年人活动减少反射差,活动无力。 名称 是对护理对象就其健康状态或疾病反应的概括性描述。（用陈述性短语） 例： 体液过多 皮肤完整性受损 焦虑 活动无耐力 定义 是对护理诊断名称内涵的清晰、正确的描述和解释，并以此与其他诊断相鉴别。 例 母乳喂养有效：母婴双方都表现出对母乳喂养过程的熟练和满意状态。 焦虑：个人的一种模糊的不适感，其来源通常是非特异性的和未知的。 有窒息的危险： 出现意外窒息的高度危险状态（可供吸入的空气不足）。 诊断依据 是作出该护理诊断的判断标准 主要依据 通常需要存在（80%-100%具备） 次要依据 支持作用（50%-79%具备） 例 体温过高 主要的：体温高于正常范围。 次要的：皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心动过速；痉挛或惊厥。 4、相关因素： 是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境 疾病（病理生理）方面 心理方面 与治疗有关 情境方面 发展方面 例：一个患有肺结核的病人 焦虑： 与……有关 护理诊断的类型 1、现存的护理诊断 是对个人、家庭、社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。（此时此刻正经历着、已存在的） 例 体温过高 腹泻 语言沟通障碍 2、危险的护理诊断 是对一些易感的个人、家庭、社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。（目前尚未发生，但有危险因素存在，若不干预，就一定会发生） 例 有皮肤完整性受损的危险 有窒息的危险 有体液不足的危险 3、健康的护理诊断 是对个人、家庭、