第十一章 中国医疗保险制度专用课件.pptVIP

二、中国社会医疗保险制度的改革与发展 （一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点 4、医疗保险的管理体制：社会保险局负责行政管理工作；基金管理中心由卫生局公费办、劳动局保险管理处的企业职工大病医疗保险科和社会保险局的基金管理科合并组成 ③ 以海南省为代表的“双轨并行式”模式 1、特点：采取个人账户和统筹基金分开管理的办法。即统筹基金按住院或紧急抢救病重目录所列疾病管理，发生医疗费用超过两个月平均工资以上部分分别按85%、91%、95%的比例报销。 二、中国社会医疗保险制度的改革与发展 （一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点 2、资金的筹集与管理：单位按本单位从业人员月工资总额的10%缴纳，个人按月工资的1%缴纳，个体经营者按本人月收入的11%缴纳，个体经济组织中的受雇人员按收入的11%缴纳。 3、资金的给付方式：社保机构向定点医院支付共济账户医疗费，实行定额预算管理。 二、中国社会医疗保险制度的改革与发展 （一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点 ④ 以青岛、烟台为代表的“三金管理式”模式 三金管理式是指医疗保险费按规定由企业和职工个人负担，提取后建立三块医疗基金：A. 社会统筹基金，用于保障患重病、大病职工的基本医疗；B.企业调剂金，用于职工医疗费个人负担过重时进行补助；C.个人账户金，用于平时一般医疗费的支出。 二、中国社会医疗保险制度的改革与发展 （一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点 3、农村医疗保险改革的试点 1987年，美国兰德公司同卫生部联合在四川眉山、简阳两县进行中国农村健康保险研究试点。 农村新型的医疗保健形式 福利型合作医疗：个人和集体缴纳少量资金，对农民的小灾、小病进行保险补偿； 风险型合作医疗：个人和集体按期定额缴纳保险费，共同集资，对患重病、大病者的医疗费用给于补偿，但小病不予补偿； 福利-风险型合作医疗：个人和集体共同集资，对小病、大病患者的费用都给予补偿； 合作医疗健康保险：较大范围的个人和集体共同集资，缴纳保险费，对包括医疗、预防、保健及环境卫生等所有的项目服务费进行补偿。 二、中国社会医疗保险制度的改革与发展 （一）中国城镇职工医疗保险制度的改革试点 按照管理类型分类 村办村管型 村办乡管型 乡村联办型 乡办乡管型 多方参与型 大病统筹型 混合保障型 二、中国社会医疗保险制度的改革与发展 （二）中国城镇职工新型医疗保险制度 1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国城镇职工基本医疗保险制度的改革进入一个新阶段。 内容： ① 覆盖范围 ② 基本医疗保险费来源 ③ 基本医疗保险费的使用 ④ 基本医疗保险基金的管理和监督 ⑤ 医疗服务管理 二、中国社会医疗保险制度的改革与发展 （三）中国城镇居民基本医疗保险制度 定义：是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。 内容： ① 目标：逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度 ② 原则：低水平起步；自愿原则；明确中央与地方政府的责任；做好给类医疗保障制度之间的衔接 ③ 参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民 ④缴费：城镇居民医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助 二、中国社会医疗保险制度的改革与发展 （三）中国城镇居民基本医疗保险制度 内容： ⑤ 补助： 对城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助。 在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助。 对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助。 二、中国社会医疗保险制度的改革与发展 （三）中国城镇居民基本医疗保险制度 内容： ⑥起付标准和报销比例： 一是学生、儿童。在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。 　　二是年满70