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附件3 路 政 许 可 申 请 表 申 请 人： *****（要有盖章或手印） 申请时间： **年**月**日 受理单位： **公路路政管理局**分局 填 写 须 知 一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写（本栏填写不下内容，可另附页），并对申请材料实质内容的真实性负责，否则，本表无效。（申请人必须是申请事项的产权单位） 二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。 三、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地及公路建筑控制区的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所需费用自理。 四、被批准方必须在批准的路政机构的指导下实施许可事项，并接受其检查、验收。 五、涉及路政机构以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。 六、本表一式两份，填写须用蓝色、黑色钢笔或碳素笔，字迹工整、清晰、规范。 七、本表由实施行政许可的路政机构免费提供。 许 可 申 请 栏（部分填写样表） 申请人：******（与封面同） 邮政编码:****** 地址：*******（申请单位地址） 法人代表：**** 电话：024—1234567 联系人： 电话： 委托代理人: 电话： 申请事项名称：公路、公路用地、公路建筑控制区占用、挖掘、使用行为许可 申请事项地点： 线（路） 公里+ 米 侧 申请事项具体内容： 由于**********需要，需在**公路**桩号，实施********工程（或项目，或道口），（项目或工程的技术指标：如道口宽度、挖掘面积，顶管长度、管线占用长度或面积等）。 申请事项地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：(样图如下） 其他情况： 许 可 申 请 栏 许可时效：（按许可的时限） 申请实施起止时间：自许可之日起 天内 安全保障措施：（一般情况如下） 1、现场用警示彩带维护，禁止外人进入施工作业区； 2、夜间施工有照明及警示标志； 3、在施工路段前方设置符合国标要求的警示标志。 4、（新开设道口，在道口两侧各设置2个符合国标要求的道口标柱） （特殊情况：设减速带、防撞墩、专人维持现场、限制车重、车速、车高等） 损坏公路的修复措施或赔偿方案： 按**文件缴纳路产赔（补）偿费。 申请材料目录： 1、申请人身份证明（单位机构代码证或个人身份证）； 2、许可事项工程建设相关批准文件； 3、申请事项设计、施工方案（含工程简介、具体作业地点、计划进度、与公路相关的详细图纸等）。 申请人意见： （签章） 年 月 日 许 可 审 批 栏 补偿项目及金额 项 目 数量 单位 时间 收费标准 金额 合 计 分局部门意见： （签章） 年 月 日 分局意见： （签章） 年 月 日 许 可 审 批 栏 公路机构意见： （签章）