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理法与临床系列之（43） 顺应自愈与对抗疾病 □ 张英栋 山西中医学院中西医结合医院 ????近日学兄刘观涛的一段话引发了我的深思：“我们常说，西医是对抗疗法，中医是顺势疗法。但是，中医虽然讲顺势疗法、讲求给邪出路，但有时候也讲求直折其热、截断扭转。所以，对于中医而言，虽然讲求先礼后兵、恩威并济，但有时也和西医一样进行直接对抗。正如两国交争，能通过外交、经济手段解决的，先和平解决。迫不得已的时候，也直接战场上拼个你死我活。”对抗的是病，而顺应的是人对于病做出的努力，中医西医都应该是如此。 ????促我深思的还有学兄张苍讲的一个病例：小儿出疹，发热咳嗽，夜卧谵语，学兄以伤寒法考虑，以小柴胡汤为底方加减，吃两剂，效果不明显，诸症仍然。一老医素以中医儿科擅长，没有用清散，而是直接用寒凉，两剂诸症愈，小儿自谓吃了这个药很舒服，身上不烫了，也想吃饭了。方实录如下：白茅根10克，枇杷叶10克，银柴胡10克，寒水石10克，白芷10克，葛根15克，天竺黄10克，赤芍10克，牡丹皮10克，元参10克，紫草10克，青黛3克。听到这则病例时，我脑海中出现一句话：中医有时候也是治病的，不仅只是治人。具体临证，需要看什么是主要矛盾。 ????近来在理法的思考上，我有了一个思考：就是把中医治病提到了一个较为合适的高度去对待。比如适度的发热是人体对于身体问题的所做的努力，应该顺应；但是当体温到了很高，超出人体的承受能力，会造成急性损伤的时候呢？它就是病，需要截断、扭转。比如一个牙齿裂了，诱发了牙齿周围组织的炎症、疼痛，这个炎症、疼痛是在提醒我们身体出现问题，但是仅仅止于提醒，对于裂了的牙这个主要矛盾是没有治疗价值的，要治疗的是病，是拔去裂了的牙齿，而不是针对全身的机体调节。 ????严谨表述如下：身体当时的状态=身体的问题+身体解决问题的努力。治疗大概来讲是要解决身体的状态，但是医生需要明白，身体的状态应该分解对待。对于“身体解决问题的努力”，不能打击，要鼓励和顺应；而对于“身体的问题”，当身体解决问题的努力只是“徒劳无益”的时候，当“身体的问题”很急，“身体解决问题的努力”还没有来得及启动的时候，用药物迅速解决“身体的问题”是必须的，这种时候，贻误治疗时机就是犯罪。 ????治疗可以治因，也可以治果；可以治急，也需要治缓；可以治本，也应该治标……这都是理法层面的内容，如果只是关注方药，是不可能涉及这个层面的。真正的临床学者，应该是从两头起步的，既注重理法，也重视方药，从“理法”和“方药”两头出发，渐渐地向中间靠拢，等理法方药贯通了，便成了一个成熟的临床家。道借术乃行，术得道可远。 ????《内经》讲：“治病必求于本”，也有“急者先治”的思想。临床上是否可以理解为：1.先保命，后治病；2.先判断，后出兵；3.先重视人体自身的解决问题的努力，尽量让身体自己解决问题，但是如果发现人体肯定无力解决，相持下去只能白白地消耗，不如先帮助人体解决一部分问题，留下少部分让人体自己锻炼去。《内经》讲的“……十去其六……十去其七……十去其八……十去其九……”就应该有锻炼人体自身能力的意思吧。但是该用“大毒……常毒……小毒治病”的时候，还是要“该出手时就出手”的。 ????《伤寒论》讲“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，笔者试着分解：太阳是人体的边境防御体系，如果边防受到干扰，即是“病”了。这时候，人体内部的系统还没有大的问题，身体会迅速组织起力量支援边防，于是气血旺盛于边防而现“脉浮”和“发热”，这是应该鼓励的。但是边防系统采取的手段并不是完全恰当的，关闭城门是防卫，但支援部队都挤到边防，反而导致边防的秩序发生短时间的混乱，显示出“水泄不通”、阳气不用的状态——“恶寒”和太阳所属部位的“痛”。这时候，想开门，也不容易。麻黄汤到了，用麻黄开腠理，杏仁让边防临时指挥系统有所节制、不要开过了，要开得顺应身体防御的节奏，桂枝、甘草疏通后方补给的道路，既解决了人体自身无法解决的问题，同时也锻炼了人体的自身能力。一般情况下，对抗和顺应是不可能分得很清楚的。 ????对于医者而言，寒和热，虚和实，攻和补，阴阳分辨的层次，太需要精致的思想和恰当的拿捏了，太需要基本功的修炼和临阵的抉择了，真正的中医应该是随时地权衡，谨慎地布局和对于“度”的拿捏和斟酌。在顺应和对抗的权衡和斟酌中，成就了中医的艺术。 ????有没有纯粹的对抗，而和顺应无关的呢？应该说有。比如前文讲的牙裂引起的疼痛，治疗就应该是对病对症的，不涉及人的问题，只是局部问题。再说烧伤初期，人体自然会努力地输送气血来修复的，但是我们的治疗会顾及人体的努力吗？不会！一定是坚决地局部对抗，争分夺秒，要做的只是不伤及整体的气血。但是后期呢？如果不重视人体的整体调节，顺应人体的自愈修复行为，烧伤的创面会很好地愈合吗？也就是说，单纯的对抗，只存