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省基础教育教学成果奖申报表 2016年浙江省基础教育教学成果奖 申报表 成果名称 申报者?所在单位? 推荐单位? 申报时间 浙江省教育厅制 一、主要完成人情况 排序 姓名 性别 专业 工作单位 职务 职称 在成果中承担的工作 1 2 3 4 5 6 成 果 联 系 人 姓 名 工作单位 通讯地址 邮编 联系电话 电子信箱 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 二、成果概述 三、成果实践情况 研究起止时间 实践起止时间 参与实践的学校数 参与 实践 的主 要学 校（或地区） 成果实践单位 参与时间 实践情况说明 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 四、成果曾获奖励情况 获奖 时间 成果名称 奖项名称 获奖等级 颁奖 部门 五、公开发表、出版的相关成果 名 称 成果形式 刊物\出版社 发表\出版时间 六、申报者承诺 本项教学成果系原创，没有抄袭他人，没有弄虚作假，同意将此成果相关材料上网公示。 承诺者（所有主要完成人）签名： 年 月 日 七、申报者所在单位意见 单位（盖章）： 负责人（签字）： 年 月 日 八、设区市教育局推荐意见 单位（盖章）： 负责人（签字）： 年 月 日 九、省专家评审组意见 主审专家： 评审组长： 年 月 日 ? 评委 人数 ? 表 决 结 果 同意人数 ? 一等奖 ? ? 不同意人数 ? ? 参加 人数 ? 二等奖 ? ? 弃权人数 ? ? 十、省评审委员会意见 盖章： 评审委员会主任（签字）： 年 月 日 ? 评委 人数 ? 表 决 结 果 同意人数 ? 一等奖 ? ? 不同意人数 ? ? 参加 人数 ? 二等奖 ? ? 弃权人数 ? ? 十一、省教育厅审定意见 盖章： 厅领导（签字）： 年 月 日