个体诊所设置立项建设可行性研究报告.doc

PAGE PAGE 12 申办个体诊所可行性分析报告 申办人　　　　　　 　　　　　 　　　 居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 家庭电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手 机 邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申报日期　　　　　　年　　月　　日 一、个体诊所设置人情况 姓名 性别 出生年月日 专业 医学专业技术职称 学历 学 位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类 别 医师资格证书编码 执业医师证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历： 提交证件：（验原件加盖核验申请人指模后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 证件粘贴纸（一） 身份证粘贴处 职称证粘贴处 证件粘贴纸（二） 毕业证粘贴处 证件粘贴纸（三） 医师资格证粘贴处 医师执业证粘贴处 证件粘贴纸（四） 非在职证明粘贴处 （如待业证、退休证） 二、拟设医疗机构简况 名称：　　　　　　 　　　　 　电话： 地址：　　　　　　　　　 　　 邮编： 所有制形式：私有 设置申请人姓名： 服务对象：社会 服务方式：门诊 诊疗时间： 占地面积：