医疗护理文件管理课件.pptVIP

项目十七 医疗护理文件执行与记录 §1. 医疗与护理文件 的记录、管理要求 一、医疗与护理文件记录的重要意义 1．沟通信息 2．提供教学与科研资料 3．提供评价依据 4．提供法律依据 二、书写要求 （一）记录内容必须及时、准确、客观、真实、完整。 （二）文字简明扼要，应用医学术语和公认的缩写 （三）文笔流畅，表述清楚，字迹工整，书面清洁，用蓝钢笔或红钢笔书写，不得涂改或剪贴。 （四）必须按照格式要求逐页填全各栏项目。 （五）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。 三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求 （一）医疗与护理文件的管理 1．各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。 2．必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、沾污、破损、拆散及丢失。 3．患者与家属 不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病房。 4．护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为： 体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。 病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 住院期间病案排列顺序 1．体温单 2．医嘱单 3．入院病历及入院记录 4．诊断、治疗计划 5．病程记录 6．会诊单 7．辅助诊断检查报告单 8．护理记录单 9．病案首页 10．住院证 11．门诊