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机械通气 长治医学院附属和济医院 呼吸内科 张艳玲 机械通气的概念 机械通气：是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。 机械通气的目的 呼吸机治疗的目的主要为: 1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。 2.减少呼吸肌的作功。 3.肺内雾化吸入治疗。 4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 机械通气的分类 根据是否建立人工气道分为有创机械通气和无创机械通气。 有创机械通气 概念:指通过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行的机械通气方式。 呼吸机的基本结构 连接管道 连接呼吸机和患者的管道 日常呼吸机的使用和护理 操作键名称 操作键名称 适应症 阻塞性通气功能障碍 限制性通气功能障碍 肺实质病变 心肺复苏 需强化气道管理 预防性使用 使用指征 尚无统一标准。有下列情况存在时，宜尽早建立人工气道，进行人工通气，不要等到呼吸心跳濒临停止甚至已停止再考虑机械通气: ①严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗，情况无改善甚至恶化者； ②呼吸型态严重异常：成人呼吸频率35~40次/分或6~8次/分，或呼吸不规则、自主呼吸微弱或消失; ③意识障碍； ④严重低氧血症，PaO2≤50mmHg，且经过高浓度氧疗仍≤50mmHg； ⑤PaCO2进行性升高，PH动态下降。 禁忌证 机械通气治疗无绝对禁忌证。正压通气的相对禁忌证为:①伴有肺大泡的呼吸衰竭；②未经引流的气胸和纵隔气肿；③严重肺出血；④急性心肌梗死；⑤低血容量性休克未补足血容量者。 机械通气对生理功能的影响 1.对呼吸功能的影响： 呼吸肌：通过替代呼吸机做功使之得到休息，同时通过纠正缺氧和CO2潴留而改善呼吸肌做功环境，但长期使用可出现失用性萎缩，导致呼吸机依赖; 肺泡使萎陷的肺泡复张、减轻肺水肿、增加肺表面活性物质的生成、改善肺顺应性； 气道：扩张气道，降低气道阻力； 呼吸机制：肺扩展及缺氧和二氧化碳潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲动减少，抑制呼吸中枢； VA/Q比例：不定，一方面通过改善肺泡通气和复张萎陷肺泡改善VA/Q比例、减少分流；另一方面，由于气体容易进入比较健康的肺区使该区肺泡过度通气，导致毛细血管受压、血流减少，使VA/Q比例恶化； 弥散功能一方面通过改善肺水肿、增加残气量和增加呼吸膜两侧的压力梯度二改善弥散功能；另一方面，哟与减少回心血量、减少肺血管床容积，使弥散功能降低。 2.对循环功能的影响：正压通气可使回心血量减少，心排出量下降，严重时血压下降。 机械通气的实施 1.人机连接方式 （1）气管插管：气管插管有经口和经鼻插管两种途径，两者优缺点见表 有创呼吸机连接方式 气管插管（经口，经鼻） 气管切开 气管内导管的选择 首选经口 对于原发病不能控制者，宜早期切开 导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm 经口插管（22 ± 2）cm 经鼻插管（27 ±2）cm 气管插管的固定 原则 安全、舒适、美观、经济 经鼻气管和气管切开的固定 病人耐受性好 固定方法简单----采用小线法 经口气管插管 病人不宜耐受 固定方法多种多样----小线法 、胶布法、多功能口咽通气道固定法、一次性气管导管固定器 气管插管固定器 （2）气管切开：适用于需长期使用机械通气或头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞、解剖无效腔占潮气量比较大二需使用机械通气者。缺点为:创伤较大，可发生切口出血或感染；操作复杂，不适用于急救；对护理要求较高，且痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄等。一般不作为机械通气的首选途径。 通气模式 小 结 选择A/C、SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。 并发症 (1)呼吸机相关性肺损伤 (2)呼吸机相关肺炎 (3)氧中毒 (4)呼吸性碱中毒 (5)血流动力学紊乱 (6)气管-食管瘘 (7)呼吸机故障所致的并发症： 气管插管脱出和管道脱开 气管插管滑入右主支气管 人工气道堵塞 呼吸机管道堵塞 其他：包括断电、呼吸切换障碍、机械故障等 气道湿化 气道湿化的重要性 气道湿化的方法 湿化效果的评价 干燥气体吸入对人体的危害 纤毛运动削弱 增加排痰困难及缺氧 引起或加重炎症 降低肺的顺应性 气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 细胞脱落 粘膜溃疡 气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。 气道湿化方法 主动加温湿化器：湿化罐 温湿交换过滤器（HME）:人工鼻