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锦州医科大学 遴选硕士研究生指导教师 审核登记表 姓 名： 职 称： 研究方向： 申报专业： 从事专业： 导师类型 学术型导师 专业型导师 工作单位： 锦州医科大学研究生处制 年 月 日填  填 表 说 明 1、填写前，请先查阅《辽宁医学院遴选硕士研究生指导教师实施办法》及《辽宁医学院遴选校外硕士研究生指导教师实施办法》，再根据本人情况如实填写。 2、填写本表，一律使用word软件按本表格式编排，不接受手工填写者的遴选申请。 3、所有填报的学位、职称、论文、成果、课题均需原件（备查）及复印件，复印件请按本表顺序和填写顺序编写目录清单并装订。 4、需有关部门认证的栏目，有关部门必须经严格审核后签署意见，并加盖认证部门公章。 5、期刊的分级依据辽宁医学院科学期刊分类目录，由科研处负责认定。 6、申请专业名称按国务院学位委员会、国家教育委员会一九九七年六月公布的《授予博士、硕士学位和培养研究生的学科、专业目录》的名称填写，可申请的专业见辽宁医学院学科专业目录（附件5）。 7、表中所填写论文、专著、成果、获奖、科研项目等起止时间均为2013年12月1日至2016年11月30日。1. 自然情况 姓 名 性别 二寸免冠照片 出生年月 联系方式 所在单位 科室 现任职务 职称 定职时间 学术兼职 申请人所在 学科、专业名称 邮箱 最后学历（包括毕业时间、学校、系科、学位） 国内： 国外： 2. 研究方向及简介 研究方向： 研究方向简介（限500字）： 3. 近3年来的科研成绩（2013.12～2016.11） 3-1. 最有代表性的著作和论文（刊物的级别指：国际收录类别或国际未收录类别等） 序号 著作和论文名称 著作的出版社或论文的杂志名称、年度、卷页 刊物 级别 本人署名顺序 注：可加附页 3-2.科研成果（包括申请的专利） 序号 时 间 成 果 名 称 鉴定的部门及等级 本人署名顺序 3-3.获奖成果 序号 时 间 成 果 名 称 颁奖的部门 及奖励类别、等级 本人署名顺序 4-1. 近3年完成和目前承担的科研项目（2013.12～2016.11） 序号 项 目 名 称（下达编号） 项目来源 起止时间 纵向 经费 横向经费 本人排名顺序 4-2. 目前剩余的可支配科研经费（万元）： 4-3. 科研部门认定： （对以上填写的论文、著作、成果、获奖、目前在研项目、经费等内容逐一认定，并写出认定意见） 审核人签字： 盖章： 5. 近3年指导或协助指导研究生的情况（2013.12～2016.11） 序号 学生姓名 专业 指导的起止时间 本人工作 （指导教师、副导师或导师组） 所在二级单位研究生管理部门认定： 审核人： 盖章： 6. 教学工作（2013.12～2016.11）（遴选前三年间为本科生、研究生授课情况，包括时间、对象、授课内容、学时数等） 教务部门认定： 审核人签字： 盖章： 7. 将来协助本人指导研究生的人员情况 姓 名 职 称 专业 是否硕导 担任工作（教学、实验、论文指导） 8．学位职称认定表 姓 名 性别 出生年月 现任职务 职称 定职时间 职称聘 任情况 □已聘 □待聘 聘任 时间 所在科室 最后学历（包括毕业时间、学校、系科、学位） 国内： 国外： 人事部门认定： （对以上填写的学位、职称、是否聘任等内容逐一认定，并写出认定意见） 审核人签字： 盖章： 9. 审核情况 教研室（科室）意见： 主任（签字盖章）： 日期： 二级单位意见： 负责人（签字盖章）： 日期： 研究生处意见： 负责人（签字盖章）： 日期： 学院学位评定委员会意见： 主席（签字盖章）： 日期： - 2 - - 9