全膝置换术中的血液管理策略.docx

全膝关节置换术围手术期失血较多，从300ml-1000ml不等，在某些情况下可以达到2L。重度贫血可以导致严重的并发症，如术后高感染率，康复能力减弱，住院周期延长，死亡率和致残率增加。尽管当前输血技术较过去有了长足进步，但是输血仍存在医源性感染，免疫反应，输血错误等可能，因此需要制定全膝关节围手术期血液管理措施，从而减少术中输血可能。全面的患者评估对膝关节围手术期的血液管理非常重要，可以通过术前，术中及术后介入策略来进行围关节手术期的血液管理。全膝关节置换术大部分是择期手术。随着老年人群的增多，TKA的数量在显著增加。围手术期的血液丢失和异体输血等可以增加患者住院费用及相关并发症，如术后感染，康复延迟，死亡率增加等。上述并发症和患者合并症，如心脏，肺部或者肾脏疾病等同时存在可以增加患者死亡风险。文献报道TKA手术过程中的失血量可以从300-1000ml不等，多者可达2000ml，对失血1-2L的患者，术后输血的概率可能会高达63-94%。传统观念上，异体输血是治疗TKA术后失血性贫血的标准方案。尽管输血前会采取各种措施降低风险，但是其固有风险仍不可避免，如输血血型错配溶血，感染，免疫反应等(表1)。为此，有必要进一步开发新的围手术期血液管理策略，以替代传统的异体输血方案可能造成的潜在风险(表2)。表1：异体输血并发症发生风险表2：围手术期血液管理策略围手术期评估和计划术前对患者病情的详细评估对制定围手术期的血液管理策略非常重要。术前评估时间至少在择期手术前3周进行，以便有充足的时间对患者可能存在的问题进行处置。手术预期失血量，术前血红蛋白水平，营养状况，患者的内科并发症，患者对急性缺血状况的应激反应等方面的评估可以帮助医生制定合理的围手术期血液管理方案。对术前存在贫血的患者，需评估其潜在的病因。Ahmed等人对2281例行TKA治疗的患者进行回顾性研究发现，患者年龄，术前血红蛋白水平，体重，及外侧韧带松解等是术后是否需要输血的独立预测因子。术前血液管理策略术前血液管理的主要目标是维持患者的血红蛋白在正常水平，以使患者能更好的耐受因手术血液丢失而发生的生理性应激反应。此外，这些术前的处置措施可以增加术后红血球生成反应，从而加快患者的血红蛋白水平恢复。术前的血液管理策略包括铁剂，叶酸，维生素B12,，EPO，术前的自体血储备。术前维生素补充铁剂，叶酸，维生素B12是人体红细胞合成的基本原料。这些物质的缺乏可以导致贫血。对择期手术的患者需完成术前贫血筛查。一项研究发现，对行TKA手术治疗的患者，术前30-45天给患者补充铁剂（256mg/天），维生素C（1000mg/天），叶酸（5mg/天）可以降低患者TKA手术的输血率。但是，另一项前瞻性研究发现术前补充铁剂，300mg/天，一天三次，持续3周并不能有效改善TKA或者THA术后的血红蛋白或者红细胞压积水平。此外，补充铁剂具有较高的并发症发生率，如便秘（33.3%），烧心感（13.8%），腹部疼痛（12.6%）。目前并没有高级别临床证据支持上述补充物在TKA术前的应用。对检查未提示明显铁缺乏的患者，不推荐常规进行铁剂的补充。EPOEPO是由肾周毛细血管细胞分泌的一类糖蛋白，是对低氧分压的一种应答。EPO可以作用于骨髓增加红细胞分化率，并促进红细胞成熟，由此增加体内红细胞量。现阶段量产的EPO是一种重组分子，Epoetin α，主要应用于化疗后有慢性贫血或者有肾功能疾病的患者。文献报道使用EPO的剂量各有不同，包括术前，术后等剂量都有所不同（表3）。在关节成形术的患者中，EPO在围手术中可以通过以下三种方式应用：单独应用，和PAD联合应用，术后应用等。文献报道证明对预期有较大失血可能性的手术，术前常规应用EPO可以获得一定的收益。表3：Epoetin α使用剂量1增加急性失血后术后反应的替代剂量多个研究发现，EPO较安慰剂，PAD，自体会输系统在围手术期管理中的应用更具优势（表4）。同时有文献表明，EPO联合PAD使用可以显著改善TKA手术治疗患者血红蛋白水平。使用EPO一个最主要的问题是该产品价格较贵，每位患者使用EPO达到疗效所需花费可能是异体输血达到相同效果所需花费的3-4倍。对有较高异体输血风险的患者，推荐使用EPO改善围手术期血红蛋白水平，如术前血红蛋白水平小于13g，或者体重小于50kg，或者预计术中失血较多的患者。本文推荐，对术前存在贫血而欲行髋关节翻修，行双侧关节置换，或者术前血红蛋白水平小于13g的患者可以术前使用EPO以改善患者围手术期的血红蛋白水平。表4：Epoetin α作为血液管理策略的II级证据术前自体血储备Preopetative autologous donation（PAD）术前自体血储备指患者进行手术治疗前通过自体献血的方式储备1-2个单位的全血细胞