高血压病人的麻醉专用课件.ppt

高血压病人的麻醉 前 言 高血压是威胁中老年人健康的主要疾病之一 临床上也不再硬性规定收缩压超过180mmHg、舒张压超过110mmHg即必须暂停手术，但高血压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生 高血压的定义 根据世界卫生组织和中国高血压防治指南（1999年10月）的最新定义，成年人血压140/90mmHg即为高血压 血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 影响高血压病人预后的危险因素 根据年龄、血压、是否并存相关危险因素等，可将病人分为低危、中危、高危、很高危4级： 低危：男性55岁女性65岁。高血压1级且无其它危险因素。 中危：高血压2级或1～2个危险因素者。 高危：高血压1或2级，兼有≥3种危险因素，兼患糖尿病或靶器官损伤者。高血压3级而无其它危险因素者也属高危组。 最高危：高血压3级同时有1种以上危险因素或高血压1～3级并有临床相关疾病 高血压病人的术前危险估计 手术部位和种类及估计手术时间 重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或控制 鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态 麻醉者的技术水平与相应的设备条件 权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性 高血压病人的术前准备和处理 术前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于145/90mmHg 二、并存疾病和生理紊乱的治疗 麻醉前用药对改善高血压病人的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率 苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨菪碱等 高血压病人的麻醉管理 高血压病人麻醉的关键是控制血压、心率，把握手术应激与麻醉控制的关系，补充足够的血容量，防止血压大起大落造成的心、脑、肾等脏器的损害。 一、高血压病人麻醉方法的选择 全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻醉或监测下麻醉管理（MAC） 二、高血压病人麻醉的有关技术 （一）监测下麻醉管理（MAC）—是指在局麻或阻滞麻醉的基础上，以异丙酚、芬太尼等药 （二）低侵袭麻醉技术—操作均以对病人刺激最小的方式进行的麻醉技术，适于高血压病人。深静脉穿刺、动脉穿刺、留置导尿管及放置胃管等 （三）联合诱导（Co-induction)—采用两种以上麻醉诱导药物施行的麻醉诱导 芬太尼—咪唑安定—异丙酚诱导方法：芬太尼2~3ug/kg，咪唑安定0.06~0.1mg/kg,异丙酚1~1.5mg/kg，顺序静注 （四）全麻复合硬膜外阻滞 （五）深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation) 自主呼吸恢复、呼吸次数20次/分，节律规则，PETCO2有良好肺泡平台，VT5ml/kg，呼吸空气下SpO295％，或降低后复又升至95％，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管 拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。仍屏气，可用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸 停止吸氧，观察病人吸空气后SpO2改变，如能维持SpO295％ 三、高血压病人术中血压、心率的控制 麻醉的关键是重要生命参数如血压和心率的控制 （一）术中血压、心率的控制标准 血压不宜低于正常血压的低限（90/60mmHg）和术中血压不低于术前血压的2/3，即术前血压180/90mmHg者，血压不得低于120/60mmHg，心率，则应控制在50～90次/分水平 （二）术中血压、心率的控制标准 建立有效监测 有足够深度的麻醉 足够有效循环血容量 （三）术中严重高血压的处理 血压尚未达到危急状态（指收缩压180mmHg,舒张压120mmHg) 排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等 以较缓和的α、β混合阻滞药如柳胺苄心定，按递增剂量的方法给药，总量5~15mg可取得满意效果。不推荐大剂量（25mg)用药 压宁定通常用量是10~25mg，最大不宜超过50mg 艾司洛尔0.05~0.3mg/kg或维拉帕米1mg/次，分次给药 尼卡地平10~20ug/kg静注，或4~8ug/kg/min维持输注，或配成0.01%溶液持续滴注，直至血压达到满意水平后再调整给药速率 血压仍不能有效控制，硝普钠1~2ug/min持续推注 嗜铬细胞瘤引起的高血压和心动过速，应以酚妥拉明1~2mg/次和β阻滞剂药配合使用来控制 冠心病者，应以硝酸甘油0.5~1ug/min控制血压 血压达危急状态，应首先将血压控制于理想水平，再排除原因。 异丙酚0.5~1mg/kg静注 柳胺苄心定5~10mg/次，或压宁定15~25mg/次 艾司