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内科学教案 目录 一 呼吸系统疾病 二 循环系统疾病 三 消化系统疾病 四 泌尿系统疾病 五 血液系统疾病 六 内分泌系统疾病 一 呼吸系统疾病 支气管哮喘 一、特征： (一)病理特征：一种气道的慢性炎症，主要有嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞参与，在受到激发因子刺激时具有气道高反应性(BHR)。 (二)临床特征：反复发作性的喘息、呼吸困难 (呼气性)、伴哮鸣音，可自发或治疗后缓解。 二、病因及机制： 尚未十分明确。主要病因有过敏、感染、药物、冷空气、运动等。 三、临床表现： (一)典型症状：诱因；发作性呼气性呼吸困难或胸闷；可伴咳嗽、咳痰。 (二)体征：广泛哮鸣音、呼气时间延长、肺过度充气体征。严重者心率增快、奇脉、胸腹反常呼吸(示膈肌疲劳)、紫绀。 (三)不典型表现：久治不愈的咳嗽(干咳)、肺部未闻哮鸣音(原因?)。 四、有关检查： 1、肺功能检查：可了解病情程度和观察治疗效果。必要时作气道激发试验。 2、血气分析：呼吸衰竭判断。 3、胸片检查：排除其它疾病，有无并发气胸。 4、变应原检测： 5、其它：如血嗜酸性粒细胞计数、痰检等。 五、诊断：尤其是不典型者，可用下列三种方法之一： 1、支气管激发试验阳性； 2、支气管舒张试验阳性(FEVl增加15％以上或绝对值200m1) 3、呼气峰值(PEF)日内波动率20％． 病情评价： 1、非急性发作时：根据发作频率、药物治疗来分。 2、急性发作时：依发作时症状、体征和有关检查来分，尤其是重度和危重者。 危重者不能讲话、意识模糊或嗜睡、胸腹矛盾运动、哮鸣音减弱、HR120次／分或变慢或不规则。 重度者端坐呼吸、焦虑烦躁、大汗、R30次／分、HR120次／分、血气分析示呼吸衰竭、酸中毒。 六、鉴别诊断： 1、心源性哮喘：病史、咳痰(粉红色泡沫痰)、肺部湿罗音加哮鸣音、心界大。忌用肾上腺素和吗啡。 2、喘息型慢性支气管炎： 3、支气管肺癌：肿瘤压迫或感染时。 4、变态反应性肺浸润： 七、治疗： 1、寻找病因，行相应措施。 2、解痉平喘治疗：β2受体激动剂(口服、局部吸入和静脉，副作用)、 茶碱类(口服和静脉，副作用)和抗胆碱药(溴化异丙托品，局部吸 入)。 3、抗炎治疗(并非抗感染)：糖皮质激素(可口服、局部吸入和静脉， 副作用，提倡局部使用)、色苷酸钠(吸入)。 4、组胺H1受体拮抗剂、酮替酚、白三烯调节剂(如受体拮抗剂) *重度及危重哮喘治疗： 1、吸氧；2、持续雾化吸入β2受体激动剂或静脉滴注；3、静脉给予氨茶碱；4、静脉滴注激素(氢化可的松等)，症状控制后减量口服5、注意补液，纠正电解质大衡：6、纠正酸中毒，尤其是解痉剂效果差时；7、机械通气(无创和有创)；8、防治感染；9、并发症的防治(如气胸、纵隔气肿)。 ? 慢性支气管炎（chronic bronchitis） 一、概述：1、发病率： 2、危害： 二、病因到及机制 尚未完全明确，外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、寒冷气候、过敏等。内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等。 三、临床表现：特点是慢性起病、反复发作和病程较长。 症状：1、咳嗽：慢性、长期、反复。2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰。3、喘息：部分病人出现。 体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿罗音，并发肺气肿时有相应体征。 四、检查 1、胸部影像学检查：诊断手段。 2、肺功能检查：早期正常，有小气道阻塞时可有最大呼气流量——容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降；严重时有阻塞性通气功能障碍。 3、血常规检查：有感染或过敏时有意义。 4、痰检查：细菌培养有助于指导治疗。 五、诊断 典型症状加上一定时间（≥3月/年×2年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）；无典型症状而有典型肺部影像学表现也可诊断。 分型：单纯型和喘息型 分期：急性发作期、慢性迁延期和临床缓解期。 六、鉴别诊断 1、支气管哮喘：与慢喘支鉴别，还有肺气肿。 2、支气管扩张症：轻症易混淆。 3、肺结核：影像学与痰菌检查。 4、肺癌：痰中带血时。 5、矽肺或其它尘肺：职业或粉尘史。 七、治疗发作期的治疗：控制感染、化痰止咳和解痉平喘。缓解期的治疗：提高机体免疫力。 八、预后? 慢支 ? ? ? 肺气肿 支气管腔不完全性阻塞 ? 吸气时管腔相对扩张，气体易入 ? 终未气道压力升高扩张 → ? → ? 呼气时阻塞加重，气体难出 ? ?参与因素： 1、肺泡壁因受压血供应减少；2、慢性气道炎症释放蛋白分解酶增加；3、其它因素。 一、肺气肿概念与类型： 有老年性，代偿性，间质性，旁间隔性，最主要是阻塞性肺气肿。 二、病理分类：小叶中央型和全小叶型。 三、表现： （一）症状：逐渐加重的呼吸困难。 （二）体征：早期不明显，典