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冠心病抗血小板治疗进展 关键词：冠心病 抗血小板 治疗进展 冠状动脉动脉粥样硬化斑块破裂后血小板的粘附、聚集和激活是冠状动脉血栓形成的重要基础。抗血小板药物可通过不同途径阻断血小板的聚集和激活，能够有效地防止冠状动脉粥样硬化血栓形成。抗血小板治疗是防治冠状动脉动脉粥样硬化血栓形成非常重要的手段，近年来，冠心病抗血小板治疗取得了较大进展。 1　常用的抗血小板药物及其应用进展 目前，临床冠心病患者常用的抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑。 1.1　阿司匹林 阿司匹林是不可逆的血小板环氧化酶抑制剂，可抑制血栓素A2（TXA2）诱导的血小板聚集。阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物，是冠心病抗血小板治疗的基石。大量临床试验和荟萃分析已经证实了它可降低冠心病患者的缺血事件[1]。在冠心病患者的急性期、一级预防和二级预防中，阿司匹林都发挥着重要的作用。目前，多数指南推荐冠心病急性期阿司匹林的治疗剂量为325 mg/d，而冠心病一级或二级预防时，阿司匹林的最佳剂量为100 mg/d。 关于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）围手术期阿司匹林的抗血小板治疗，2007年美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影与介入联合会（ACC/AHA/SCAI）指南建议[2]：PCI术前长期服用阿司匹林的患者，应给予75~325 mg阿司匹林。对未长期口服阿司匹林的患者，PCI术前至少2小时（最好24小时内）给予阿司匹林300~325 mg。PCI术后，应给予阿司匹林162~325 mg，植入雷帕霉素药物涂层支架（drug-eluting stent，DES）的患者持续至少3个月，然后长期服用阿司匹林75~162 mg/d。 1.2　氯吡格雷 氯吡格雷作为二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受体拮抗剂，通过选择性与血小板P2Y12受体结合，不可逆的抑制血小板的聚集。研究显示，氯吡格雷可安全有效的降低急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和PCI患者的缺血事件，尤其与阿司匹林联合应用时抗血小板作用更强[3,4]。目前，氯吡格雷已常规应用于ACS和PCI的患者中，对于非ST段抬高急性冠脉综合征（non–ST-segment eleation acute coronary syndromes，NSTE-ACS）和PCI的患者需要接受9~12个月的双联抗血小板治疗。但是，对氯吡格雷最佳的负荷剂量、维持剂量以及持续应用时间仍然存在争议。 研究显示，与常规300 mg负荷剂量相比，600 mg负荷剂量的氯吡格雷能更快、更强、更能充分的抑制血小板的活化[5,6]。因此，2005年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）关于PCI的指南建议使用600 mg负荷剂量的氯吡格雷，但是，2006年ACC/AHA的指南仍然规定使用300 mg负荷剂量的氯吡格雷。2007年ACC/AHA/SCAI的PCI指南推荐在PCI术前或PCI术开始时，给予负荷剂量氯吡格雷600 mg。对PCI术后植入DES的患者服用氯吡格雷75 mg/d，至少服用12个月。 最新的CURRENT-OASIS 7试验是一项具有里程碑意义的临床试验，它评价了高剂量氯吡格雷对PCI术后缺血事件的影响[7]。共入选了17 000例接受PCI治疗的ACS患者，患者被随机分为高剂量和标准剂量氯吡格雷治疗组。高剂量组患者给予600 mg负荷剂量的氯吡格雷，随后每日给予150 mg（75 mg，每日二次），共7天，以后给予75 mg/d。标准治疗组给予300 mg负荷剂量之后给予75 mg/ d，随访1个月。 研究结果显示，高剂量氯吡格雷降低PCI术后支架血栓的风险达30%以上，心脏事件的发生率降低22%以上。而主要出血风险增加，但脑出血或致命性出血的风险并未增加。研究结果提示对接受PCI术的患者，高剂量的氯吡格雷疗效优于标准剂量。CURRENT-OASIS 7研究的意义揭示了高剂量氯吡格雷联用常规剂量的阿司匹林对接受PCI术的患者是最佳治疗策略，这对心脏介入医生选择最佳氯吡格雷治疗剂量意义重大。 目前，多数指南推荐植入DES后应使用双联抗血小板药物至少1年。为预防PCI术后极晚期血栓形成，是否应将阿司匹林和氯吡格雷的联合使用时间从目前的9~12个月疗程延长至2年或更长时间？最新发表的PCI术后的随访研究结果显示，使用氯吡格雷＞12个月组的患者24个月死亡率明显低