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急性肠系膜缺血的早期诊断

急性肠系膜缺血的早期诊断 北京大学人民医院 楼滨城 ? 急性肠系膜出血的误诊率高,据相关文献不完全统计,急性阑尾炎误诊率是 3.14 ,急性胰腺炎是 11.28% 。但是肠系膜出血, 3 篇文献中误诊率分别是 58.1% , 63.4% , 57.1% ,都在 50%-60% 之间。 一、肠系膜血管解剖 (一)肠系膜上动脉:其走向几乎与腹主动脉平行,直径较粗,自上而下依次供血给胰头、十二指肠、空肠、回肠、右结肠和中结肠。因此,来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块,很容易随血流进入腹主动脉,在 肠系膜上动脉主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞,进而使供血肠管缺血坏死,称为急性肠系膜上动脉栓塞,是急性肠系膜上动脉缺血的主要类型。 (二)肠系膜下动脉:起源于腹主动脉,发起于主动脉分叉近端数厘米处,直径通常小于肠系膜上动脉供应横结肠的左侧 1/3 、降结肠、乙状结肠及部分直肠。 (三)肠系膜上静脉:走行于小肠系膜内,与同名动脉伴行。收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血,并与脾静脉一起构成门静脉。 二、急性肠系膜缺血的概述 (一)急性肠系膜缺血的分类:肠系膜动脉栓塞( MAE ),约占 40%-50% ;肠系膜动脉血栓( MAT ),约占 25%-30% ;肠系膜静脉血栓( MVT ),约占 5%-15% ;非阻塞性肠系膜缺血( NOMI )约占 20%-30% 。 (二)概况:急性肠系膜缺血发病率低,占胃肠道疾病的 1% ,急诊入院的 0.1% ,但死亡率高,约占 60%-80% ,误诊率高,约 50%-60% 。具有起病急、隐匿、发展快的特点,如及时诊断,死亡率约是 0%-10% ,在 6-12 小时之内诊断 ,死亡率约是 50%-60% , 24 小时以后诊断,死亡率约是 80%-100% 。 (三)发病—确诊时间:据马氏总结的 168 例,其中个案组 40 例,多例组 128 例,得出:个案组发病后确诊时间为 5-216h ,平均 73h ;多例组中 64 例,为 2-168h ,平均 40.7h ,另外 101 例 ,无明确范围,确诊时间平均 52.55h 。故 90% 死亡是因延误诊断而致。 (四)急性肠系膜缺血各类型特点 ⒈肠系膜动脉栓塞( MAE ):最常见,约占 40% ~ 50% ,大部分栓子来自心脏,常见的原因有房颤、心肌缺血或梗死、风湿性心脏病和心室壁瘤等。由于肠系膜上动脉呈锐角从腹主动脉发出,其栓塞最为常见,发生率远高于腹腔干和肠系膜下动脉栓塞。动脉栓塞所致急性肠系膜缺血起病最为急骤,腹痛剧烈,诊治时间窗窄,处理很棘手。 ⒉肠系膜动脉血栓( MAT ):动脉血栓形成多继发于原有的严重动脉粥样硬化,占急性肠系膜缺血( AMI )的 25% ~ 30% 。可耐受单支主干或侧支缺血,但如最后一支主要供血血管一旦中断,将会造成比动脉栓塞更为广泛的肠道缺血及坏死。因此,动脉血栓形成所致的 AMI 起病可能更为隐匿,如果最后供血的血管一旦中断,肠道缺血、坏死范围更广泛,预后也更差。 ⒊肠系膜静脉血栓( MVT ):其发生率相对较低,占 5% ~ 15% ,其中 90% 以上的血栓位于肠系膜上静脉,可分为原发性和继发性两类。原发性 MVT 约占 20% ,与先天性凝血功能障碍有关。多有 AT- Ⅲ、蛋白 C 、蛋白 S 缺乏 , 发病前多有下肢深静脉血栓形成史,原发性 MVT 可认为是全身性静脉血栓形成的一个组成部分。有人报告 2 例年轻的 MVT 患者, 1 例仅 32 岁,发病前 3 年曾有右下肢深静脉血栓史,本次病后查 AT- Ⅲ、蛋白 C 均明显低于正常但以上检查尚未普及,仅少数医院开展,另有 1 例既往有血栓性静脉炎史。继发性 MVT 多因某种疾病导致的血液高凝状态,约 81% 可找到诱因。例如 : 腹腔脏器炎性疾病、腹部手术或外伤后、肝硬化门脉高压、脾切除、恶性肿瘤、高凝状态、心脏病及口服避孕药等。 MVT 可引起肠黏膜水肿、局部脱落出血,当引流的黏膜和及其下层的动脉受压闭塞时可导致肠缺血、肠坏死。 MVT 的预后相对较好,住院病死率为 32% ~ 44% ⒋非阻塞性肠系膜缺血( NOMI ):特指那些由交感轴兴奋引起肠系膜动脉血管收缩所致,常见于危重症、休克、感染、心脏手术后及高龄等病人。任何导致血压下降或休克的因素,均可能诱发本病。 NOMI 占 AMI 病因的 20% ~ 30% ,血管收缩反应在初期为可逆性改变,但晚期即使去除诱因,也无法纠正。 NOMI 预后不佳,总病死率 70% 以上。 ⒌其他病因:肠系膜上动脉瘤或夹层、主动脉夹层致肠系膜缺血和医源性肠系膜动静脉损伤等,上述病因虽然少见,但应提高警惕,有助早期诊断。 三、个案报告 (一) M

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