申请资料清单及格式要求-甘肃省药品和医用耗材集中采购网.doc

附件 申请资料清单及格式要求 第一部分：已有甘肃省中标记录的品规申请挂网资料要求 申请挂网承诺函 企业信息/品种信息变更表 法人授权书 企业无违法违规证明文件 周边省最新挂网价格申报表 第二部分：无甘肃省中标记录的品规申请挂网资料要求 （特别说明：本部分仅限无中标结果相关企业申请挂网所需企业及产品资料清单明细及格式要求。 如原中标产品及中标企业发生重大变化，足以影响挂网资料审核或申请批准的，需重新提供企业及产品资料） （一）企业资质册格式要求 （二）产品资料册格式要求 第一部分（一）申请挂网承诺函 企业用户名： 申请挂网承诺函 致：甘肃省药品和医用耗材集中采购工作领导小组办公室 在审阅了《甘肃省实施国家基本药物目录（2012年版）过渡期工作方案》（甘药采发﹝2013﹞1号）及《关于做好甘肃省国家基本药物目录（2012）版过渡期工作安排的通知》（甘药采函﹝2013﹞5号）等文件通知后，我方完全领会并了解相关规定要求。 我方严格按照实施方案及通知规定要求，申请承担过渡期甘肃省基本药物的网上供应及配送工作，承诺确保全省各级医疗机构的及时、保质、保量供应，尤其是基层医疗机构的配送供应。如不能按照规定比例（配送率不小于85%/月）供应，我方甘愿承担相应的处罚。 我方保证所提供的所有资质证明文件和全部价格文件是真实的、合法的。我方明确知道提供以上虚假证明材料可能带来的一切不良后果，尤其是可能导致本公司将在两年内不能参加甘肃省组织的任何药品集中招标采购活动。 申请人（盖章） 法定代表人（签字） 出具日期 年 月 日 第一部分（二） 企业信息及/或品种信息变更表 企业信息/品种信息变更表 企业信息变更内容 原企业信息 变更信息 品种信息变更内容 原品种信息 变更信息 注：1、本表作为报名的重要部分，务必认真填写，不得涂改。 2、申请人应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效申报。 3、如有变更须附相应变更资料。 第一部分（三）法定代表人授权书 法定代表人授权书 致：甘肃省药品和医用耗材集中采购工作领导小组办公室 本授权书声明：位于（公司地址） 的 （公司名称） 的（法定代表人姓名） 代表本公司授权（被授权人姓名） 为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产（经营）的药品参加2013年度甘肃省《国家基本药物目录》（2012）年版过渡期集中采购活动，并在整个网上集中采购活动中，以本公司名义全权处理包括递交企业和产品投标资质材料，确认投标相关信息，投标产品报价、议价，交纳相关费用，签订药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明等材料真实、合法、完整、有效，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 授权期限为：2013年 月 日起至本次过渡期挂网采购结束。授权期限内无特殊情况不变更合法代理人（被授权人）。 法定代表人(签字) 被授权人(签字) 授权单位名称（盖章） 联系电话 第一部分（四）证明 第一部分（四）无违法违规情况证明 省级药监部门出具的加盖公章的企业2012年1月1日以来在药品生产、经营活动中无生产经营假劣药品证明文件原件。第一部分（五）周边省份最新挂网价格申报表 周边省份挂网价格申报表 网上用户名： 企业名称: （盖章） 法人授权人签字： 联系电话： 序号 原流水号 药品通用名 剂型 规格 转换系数 原中标价 零售价 质量层次 原中标年份 陕西 宁夏 青海 新疆 四川 云南 贵州 重庆 申请挂网价格 1 2 3