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* 器械への強い依存心「間違っているはずはない」 * * * 安　全　管　理 平成25年　4月　6日（金） 　　安全管理対策室 　　GRM　長谷　奈生己 インシデント?医療事故の考え方 インシデント 医療上の事故等 過失のある 医療事故 　当院におけるインシデント?医療事故の考え 1.インシデント 　 患者の診療及びケアにおいて、本来のあるべき姿から外れた行為及び 事態を意味し、過失の有無を問わず、患者への影響があった場合及び 無かった場合の両方を含む。 　 本院では、報告のあった全ての事象を「インシデント」とする。 　 インシデントは患者への影響の度合いにより、レベル0からレベル5（8段階） に分類される。 2.医療上の事故等 　 疾病そのものではなく、本院において発生した患者の有害な事象をいい、 医療行為や管理上の過失の有無は問わない。 　 すなわち、「医療上の事故等」とはインシデントのうち有害事象をいう。 また、合併症及び医薬品による副作用や医療材料機器による不具合を 含む。 ３.過失のある医療事故 　「医療上の事故等」のうち過失のあるものをいう。 　　過失の有無については、リスクマネジメント委員会にて検証する。 　　　 　インシデント報告の目的は、安全管理、医療の品質管理であり、報告者の責任を問うものではない。事故（再発）防止のため職員全員にインシデント内容を情報提供する場合があるが、経験の共有が目的であり、報告者の評価や処分につなげるものではない。 （Staff manualより抜粋） 人は誰でも間違える Ｔｏ　ｅｒｒ　ｉｓ　Ｈuｍａｎ　 ミスを起こした個人を処罰　 （Ｗｈｏの追求） エラーを引き起こした 安全管理システムの改善 （Ｗｈａｔ?Ｗｈｙの追求） 医療安全対策の基本的な考え方 しかし、間違いを防ぐことはできる ，But errors can be prevented. 　　　　　　「確認会話」 1.疑問点を明確に表現して質問する。 2.聞き手と受け手が同じ認識か確認する。 3.疑問点に対する回答が得られたか確認する。 　高濃度カリウム（K）製剤　（当院採用） 血清カリウムイオン濃度の異常は、 心筋に重大な影響を与える 正しい知識 カリウム製剤 ワンショット 死亡事故 ＜医師＞ 記載されている指示内容を確認して日付、サイン 指示内容の 復唱を行い、 医師／看護師相互に確認を行う。 医師　 ：口頭指示は出さない。（原則） 看護師：口頭指示は受けない。（原則） 医療事故防止安全対策マニュアル　C-3-③ ＊現在販売されているインスリン製剤は、 　　　　１ｍｌが１００単位に調整されている 　　正しい知識を身につけよう！ 　　インスリンの間違いは重大！！ ■単位間違いに注意！ 　　「単位」＝「ｍｌ」と思い、 　　４単位を４ｍｌと間違った 　　つまり、４００倍 　　インスリン１単位は、０．０１ｍｌ ○○先生、ヒューマリンRに投与単位が記載されていません。 「ヒューマリンR　４単位です。 　記載し忘れていてすみません。」 指示を出し直します。 はい、○○さんにヒューマリンR　 ４単位ですね。 「確認会話」で、安全な医療を提供しましょう。 ＜指示内容＞ 朝のみヒューマリンR　４単位 朝のみヒューマリンR　４ml？多いな?? シリンジポンプでは、薬液が高濃度に 調整されていることが多く、重大事故へつながる。 テルヒュージョン　シリンジポンプ ＴＥ－332S 商品名　 ドブポン注０．３％シリンジ カテコールアミンのひとつ ＝強心?昇圧剤 医師： 看護師： 正 誤 ２．０ml／時で投与 指差し、呼称！！ 医師指示を確認し、流量設定 指示通り実施されているか確認 注射薬の準備 裏にノリがついているので、そのままシリンジに貼り付けることができる。 転記をしないので書き写すエラーが防止できる。 患者への投与業務のリスクレベル １）血管内への注入行為???????注射、輸血 　　　最も危険のレベルが高い（ハイリスク）業務である ２）血管以外への投与?注入行為 　　消化管への投与?注入?????内服与薬、経管栄養（注入） 　　皮膚、粘膜への投与??????外用薬 　　気道からの投与??????????吸入薬 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　酸素吸入 注射実施の確認の実際 ５つのＲ １．Ｒｉｇｈｔ　Ｐatient???正しい患者 ２．Ｒｉｇｈｔ　Ｄｒｕｇ?????正しい薬剤 ３．Ｒｉｇｈｔ　Ｄｏｓｅ ????正しい量（ｍｇ，ｍｌ等） ４．Ｒｉｇｈｔ　Ｒｏｕｔｅ????正しい投与法 ５．Ｒｉｇｈｔ　Ｔｉｍｅ?????正しい時間（日、時間、回数） ?準備、調整、実施時は注射指示書を確認