3社会医学研究方法.ppt

附件1：医疗救助综合评价指标体系调查表 （调查对象：试点县合管办管理人员） 县（市、区） 单位名称 开展CMS年度： 年 月 开展FMA年度:____年___月 联系电话： 编号： 一、新型合作医疗及医疗救助试点县基本情况（县统计局） 乡镇数 行政村数 农村总户数 （万户） 农业人口数 （万人） 贫困户数 贫困人口数 人 五保户数 人 低保户数 人 当地政府确认的贫困人数:________人 农户人均年纯收入 : 二、政府支持力度（财政局） 10、NCMS经办机构编制、人员和经费是否落实 ①是 ②否 11、政府计划NCMS 人均补助金额 元 12、政府计划对贫困人口参合NCMS人均救助金额: ________元 13、本级政府是否把NCMS 列入对下级合管办政绩考核内容之一 ①是 ②否 三、合管办规章管理制度（县合管办） 14、RCMS 章程是否经上级合管办评审并通过 ①是 ②否 15、RCMS补助方案是否经上级合管办评审并通过 ①是 ②否 16、是否建有审计制度 ①是 ②否 17、是否建有公示制度 ①是 ②否 17、 是否建有贫困人口基金使用情况公示制度:____ ①是 ②否 18、是否建有投诉制度 ①是 ②否 序号 乡（镇）名 总人口数 应参合农业人口数 实际参合人口数 总计 其中 总计 其中 贫困户 五保户 低保户 政府确定贫困户 贫困户 五保户 低保户 政府认定贫困户 　 　 户 人 户 人 户 人 户 人 户户 人 户 人 户 人 户 人 户 人 户 人 户 人 　 　 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 农户参合情况（县合管办） 序号 乡镇名 本年度应筹集基金 本年度实际到位基金总额 年内应到位未到位基金总额 总计 其中 总计 其中 中央财政 省级财政 市级财政 县级财政 政府救 助 个人缴纳 中央财政 省级财政 市级财政 县级财政 政府救 助 个人缴纳 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 1 2 基金筹集情况（合管办） 序号 乡镇名 本年合作医疗基金累计实际支出 累计支出总额 医疗基金累计支出 风险基金累计支出 其他基金累计支出 小计 住院统筹 门诊大病统筹 一般门诊统筹 家庭帐户统筹 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 67 68 69 70 71 72 73 74 1 2 基金使用（合管办或账户银行） 序号 乡镇名 门诊总人次 补偿总人次 补偿总人数 门诊总费用 补偿总费用 村级门诊 乡级门诊 县及县以上门诊 门诊人次 补偿人次 补偿人数 门诊费用 补偿金额 门诊人次 补偿人次 补偿人数 门诊费用 补偿金额 门诊人次 补偿人次 补偿人数 门诊费用 补偿金额 人次 人次 人数 万元 万元 人次 人次 人数 万元 万元 人次 人次 人数 万元 万元 人次 人次 人数 万元 万元 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 1 2 本年度门诊补偿（合管办） 序号 乡镇名 住院总人次 住院补偿总人次 住院补偿总人数 住院总费用 住院补偿总额 乡级住院 县及县以上住院 补偿人数 住院人次 补偿人次 起付线以下人次 封顶线以上人次 住院总床日数 住院总费用 补偿金额 补偿人数 住院人次 补偿人次 起付线以下人次 封顶线以上人次 住院总床日数 住院总费用 补偿金额 小计 药费 人次 人次 人数 万元 万元 人数 人次 人次 人次 人次 床日 万元 万元 人数 人次