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颈部疾病 长江大学临床医学院 外科教研室 第一节 甲状腺疾病 一、解剖生理概要 甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方、气管两旁，中间以峡部相连。 峡部横跨于第二、三、四气管环的前方。 两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多位于5--6气管环。 甲状腺可异位于胸骨后。 （四）N 1.?喉上N：来自迷走N 内支：感觉支，分布于喉和会厌粘膜 损伤可使会厌反射消失，造成误咽。 外支：运动支，与甲状腺上A主干贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。 损伤时声带松驰，声调低，手术时处理甲状腺上A时应注意尽量接近腺体。 （五）功能 甲状腺有合成、贮存、分泌甲状腺素的功能，甲状腺素是由甲状腺球蛋白分解出来的有机结合碘。 1.?功能： （1）增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生（BMR↑）； （2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解； （3）促进人体的生长发育及组织分化。 二、单纯性甲状腺肿 （一）病因 单纯性甲状腺肿的病因可分为三类： （1）甲状腺素原料（碘）缺乏； （2）甲状腺素需要量增高； （3）甲状腺合成和分泌的障碍。 环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要因素（地方性甲状腺肿）。 （五）治疗原则 1.?青春、妊娠期，不用药物，多食含I食物； 2.??20岁以前，小剂量甲状腺素口服； 3.??手术指征 （1）因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者； （2）胸骨后甲状腺肿； （3）巨大甲状腺肿影响生活及工作者； （4）继发功能亢进； （5）疑有恶变。 三、甲状腺功能亢进的外科治疗 （一）分类 1.原发性 最常见，20-40岁女性，甲状腺弥漫性对称性肿大伴功能亢进，突眼。 2.继发性 40岁以上女性，先有结节性甲状腺肿，后出现功能亢进，两侧不对称，可出现心肌损害 3.高功能腺瘤 （四）外科治疗 1.概况：甲状腺大部切除术目前仍是中度以上的甲亢最常用而有效的方法。 2.手术指征： ①继发性甲亢或高功能腺瘤； ②中度以上原发性甲亢； ③腺体肿大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿； ④经抗甲状腺药物或131I治疗后复发者； ⑤疑有恶变者； ⑥妊娠早、中期有上述指征。 【术中及术后并发症】 1.术中出血： (1)原因：①服I不足，甲状腺充血，渗血多，给操作带来困难；②操作不细致，较大的血管回缩（A）。 (2)注意：出血时，切忌慌乱钳夹，以免损伤N。 四、甲状腺腺瘤 ?甲状腺良性肿瘤中最常见 （一）临床表现： 40岁以下妇女，可无自觉症状，增长速度慢。检查：颈部可摸到园形或椭园形包块，单发，常位于一侧，表面光滑，质软，有弹性，边界清楚，活动性好，可随呼吸上下活动，无压痛。 （二）治疗： 可继发功能亢进或恶变，提倡早期手术。 五、甲状腺癌 最常见的甲状腺恶性肿瘤。 （一）分类： 1.?乳头状癌：最多见，多见于30…45岁的女性，恶性程度较低，较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。 2.?小泡状腺癌：常见于50岁左右的中年人，中度恶性，血性转移早，预后较乳头状癌差。 3.?未分化癌：多见于老年人，高度恶性，可经淋巴和血性转移，预后很差。 4.?髓样癌：少见，可经淋巴和血性转移。 六、甲状腺结节的诊断和处理原则 （一）诊断 1.?病史：儿童时期出现的甲状腺结节50％为恶性，发生于年轻的单个结节，也应警惕恶性的可能，如果患者突然出现结节，且短期内增大明显，则恶性的可能性大。 2. 体检：多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑为甲状腺瘤或甲状腺癌，检查时要注意结节的边界、质地、活动度及同侧颈部淋巴结。 (3)但应注意，碘剂只能抑制甲状腺素的释放，并不能抑制其合成，一旦停止服用碘剂，贮存在滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解释放，而使甲亢症状重新出现，甚至更严重。因而：凡不准备施行手术的病人，一律不要服用碘剂，换言之，一旦服用碘剂，时间一到，就应安排手术（限期手术）。 5.?硫氧嘧啶类药物的作用机理 机理是阻止甲状腺素的合成，阻止无机碘转化为有机碘，服用后甲状腺素浓度↓（甲亢症状得以改善）→垂体→促甲状腺素↑→甲状腺充血、肿大。 故服用此类药物控制甲亢症状后应服用碘剂使甲状腺缩小、变硬，减少充血，利于手术。 【手术和手术后注意事项】 1.麻醉： 一般颈丛阻滞，也可以局麻+镇痛，使病人神清，了解病人发音情况。胸骨后甲状腺肿或紧张病人，全麻。 2.手术： (1)切口：衣领状 腔镜手术：切口位于胸部 手术步骤： 在两层被膜间进行，注意止血，要求稳、准、轻、快，充分显露甲状腺腺体； 结扎切断甲状腺上A时应紧贴甲状腺上极，以免损伤喉上N外支； 结扎甲状腺下A时应尽量离开腺体，靠近颈总A结扎其主干，以免损伤甲状旁腺和喉返神经。 术中注意在处理A时钳夹以后一定要同病人讲话，了解其声音情况，如发现异常，赶紧松开，以后有恢复的可能。 (3)切除腺体的量：一般应切除80…90％，