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药 理 学Pharmacology 药理教研室 第二十三章 抗心绞痛药 心绞痛(angina pectoris)： 是因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、短暂缺血与缺氧的综合征。 心绞痛的临床症状： 病人胸骨后出现压榨性疼痛，疼痛可放射至左肩、心前区和左上肢; 疼痛一般持续数分钟，休息或服用抗心绞痛药物可缓解。 第二十三章 抗心绞痛药 心绞痛的主要病理生理机制： 心肌需氧与供氧的平衡失调,导致心肌暂时性缺血缺氧,心肌无氧代谢增加,产生大量的代谢产物如乳酸、丙酮酸、K+等，刺激神经末梢引发疼痛。 第二十三章 抗心绞痛药 根据世卫组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，临床心绞痛的分型（三型） 第二十三章 抗心绞痛药 常用的抗心绞痛药物主要包括： 硝酸酯类 ?受体阻断药 钙通道阻滞药 第二十三章 抗心绞痛药 一、硝酸酯类 二、?受体阻断药 三、钙通道阻滞药 一、硝酸酯类 硝酸酯类药物包括： 硝酸甘油（最常用） 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯等 一、硝酸酯类 硝酸甘油 一、硝酸酯类 [体内过程] 一、硝酸酯类 基本作用是松弛平滑肌，对血管平滑肌的作用最为明显，能舒张全身静脉、动脉及冠状血管，尤其是静脉。 1.降低心肌耗氧量 2.增加缺血区心肌的供氧量 一、硝酸酯类 一、硝酸酯类 1. 心绞痛 舌下含服首选用于各型心绞痛发作，也可预防发作。 2. 急性心肌梗塞 及早小剂量、短时间静脉注射硝酸甘油，缩小梗塞范围。 3. 心功能不全 降低心脏前、后负荷，治疗重度和难治型性心功能不全。 一、硝酸酯类 血管舒张反应 面颊部皮肤发红； 搏动性头痛;升高颅内压及眼内压；体位性低血压和晕厥；血压过度降低可反射性引起交感神经兴奋，与β受体阻断药合用可以防止。 高铁血红蛋白血症 一、硝酸酯类 耐受性　　 血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍，由-SH过度消耗引起； 非血管机制：也称“伪耐受”，可能与硝酸酯类使血压下降，使机体通过代偿，增强交感神经活性，释放NA，激活RAAS，使钠、水潴留等。 预防应采用小剂量、间歇给药法，必要时可补充含巯基的药物。 一、硝酸酯类 硝酸异山梨酯作用机制与硝酸甘油相似，但作用较弱、起效较慢、作用维持时间较长。主要口服用于心绞痛的预防和心肌梗死后心衰的长期治疗。 单硝酸异山梨酯的作用及应用与硝酸异山梨酯相似。 二、?受体阻断药 ?受体阻断药包括： 非选择性?1、 ?2受体阻断药 选择性?1受体阻断药 普萘洛尔是常用的抗心绞痛药物。 可选用：、噻马洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔 本类药通过阻断?受体，降低交感N兴奋引起的心收缩力↑，心率↑，降低耗氧。 能使多数患者心绞痛发作次数减少，硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化 二、?受体阻断药 [抗心绞痛机制] 二、?受体阻断药 能减少各自的应用剂量 能抵消各自所产生的不良反应 如?受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、心肌收缩力增强；硝酸酯类缩小?受体阻断药的心室容积增大、射血时间延长。 能提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。 过度降压，减少冠脉血流，对心绞痛不利 二、?受体阻断药 治疗稳定型和不稳定型心绞痛，对伴有高血压或心律失常患者更为适用。 治疗心梗（慎用）。 变异型心绞痛不宜应用； 个体差异较大，宜从小剂量开始逐渐增加剂量； 久用停药应逐渐减量，以防反跳现象加剧心绞痛发作。 血脂异常患者禁用。 三、钙通道阻滞药 降低心肌耗氧量 增加心肌供氧量 其他 三、钙通道阻滞药 变异型心绞痛最有效； 适合心肌缺血伴支气管哮喘者； 硝苯地平对变异性心绞痛最有效，也可用于稳定性心绞痛。对于不稳定性需合用β受体拮抗药，增强疗效，减少不良反应； 对稳定型和非稳定型心绞痛可用维拉帕米，它与β受体拮抗药合用起协同作用，但两药合用可显著抑制心肌收缩力及传导系统，故合用要慎重。 地尔硫卓可用于变异型、稳定型、不稳定型心绞痛 第二十三章 抗心绞痛药 常用制剂和用法 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 普萘洛尔 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 第二十三章 抗心绞痛药 * 上 海 医 药 高 等 专 科 学 校 Shanghai Institute of Health Sciences * 上 海 医 药 高 等 专 科 学 校 Shanghai Institute of Health Sciences 第二十三章 抗心绞痛药 劳累性心绞痛：发作与心肌耗氧量增加密切相关 自发性心绞痛：发作与冠脉血流储备量少相关，与体力及精神活动引发的心肌耗氧量增加无明显关系，多发生于安静状态 混合性心绞痛：患者在心肌耗氧量明显增加和不明显增加时均可能发生 药物通过增加心肌供氧，减少心