人工髋关节置换术00201幻灯片.pptVIP

临床表现 主要表现为关节疼痛，活动性受限，局部发红，肿胀，瘘管形成以及全身性症状如发热、恶寒。在这些表现中，瘘管可以确定感染的存在，其他表现如红，肿，痛，关节活动受限等只作为中度的敏感性和特异性指标。术中可观察到有腔隙、屡管的形态，脓液，肉芽组织，坏死骨片，脱落的异物，血供和骨的机械应力的改变，在急性感染的情况下，术中所见是有价值的，但对于低度感染，临床的印象常常是错误的。 辅助检查 实验室检查 血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）和白细胞计数可能升高，而随着时间变化。其绝对值改变更具有重要意义。 2、影像学检查 可行的影像学检查有标准的X线片、关节造影、瘘管造影、MRI、CT和骨扫描等，各有一些特殊的表现，其最有价值的还是典型的X线片，重要的指征是有新的骨膜下成骨和2年内出现松动征兆。 3、细菌学检查 通过正确的标本采集方法，如关节穿刺等进行细菌学染色和培养，PCR对于获得可靠的感染证据是必要的。 处理 人工关节感染一旦确定后，应立即开始治疗，治疗 方案的依据是：细菌种类、抗生素敏感试验、患者的年龄以及身体状态，感染的时间等。 1、术前评估 评估患者的一般情况，查清每例感染患者的危险因素。将易感因素按全身因素和局部因素进行标记，详细分类。入院后在没有应用抗生素的情况下行双髋关节正侧位X片、血沉、C反应蛋白、核素扫描等检查。对存在关节明显红肿者进行关节穿刺，存在窦道者进行分泌物培养检查。 2、切开清创引流 考虑行清创术时应严格掌握适应证，此仅适用于早期感染患者2天以内效果好；最晚也选择伤口无窦道、敏感菌感染4周以内者。慢性患者应视为禁忌。对术后急性感染者可由原切口进入。如为血源性则可用后外侧切口进入。最好不要切开大粗隆。取标本送细菌培养，并静脉输抗生素。将所有失活和炎性肉芽组织彻底清除，将人工关节脱位，取下股骨头及髋臼内衬塑料杯，并用大量生理盐水冲洗，清创后创面应无可见的感染组织。然后重新安装新的股骨头及髋臼内衬塑料杯，置入负压引流管。术后抗生素生理盐水灌注冲洗5-7天，并静脉滴注抗生素6周。清创引流术的优点：只经一次手术、关节功能恢复快、治疗费用低。缺点：虽能杀灭假体周围环境中的病原体，但不能破坏牢固附着在假体表面的生物膜，故对感染的根治率低。 * * * * * * 人工髋关节置换术后感染的早期诊断 人工髋关节置换术是发生并发症较多的骨科手术，这些并发症中有些是局部的 ，有些则是全身的。就其严重性而言，如血栓形成、心脏骤停、肺栓塞、心肌梗死是灾难性的；另外一些并发症，如感染、假体松动、假体折断等，可造成严重的功能障碍，需行翻修术或其他手术 感染是导致假体失败的最常见的原因之一。1979年以前，文献报道的发生率高达10%。由于许多标准化的感染预防措施，近些年来，人工关节初次置换的感染率低于1%。人工关节置换术后感染是灾难性的，一旦发生，不仅给患者带来极大的痛苦和物质的巨大压力，其治疗的难度也是对骨科医生的挑战。 病原体：人工髋关节置换术后感染大多数是由革兰阳性菌引起，其中金黄色葡萄球菌最为多见，占50%-60%，是引起术后急性感染最常见的病原菌。其次，表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌占25%-30%大肠埃希菌、厌氧菌和革兰阴性菌占10%-15%。 感染途径： 1、外源性感染：病原菌从外部进入到假体区域，手术切口，局部的压疮和开放伤口是其入口。外源性感染可以在术后几天内出现。低毒性感染可能在术后几个月到2年内出现。进入手术创口的细菌是由于空气中的细菌直接落入而引起，人是手术室空气污染的最大来源。 2、血源性感染：是由于受到体内其他部位的原发感染的影响，而集中在置换手术部位所引起这些细菌通过血流到达置换区域，尽管血源性感染可能发生在任何时间，但多在术后2年内出现。 分类：根据手术与感染出现间隔的时间分为3种。 早期感染 手术后3个月内出现 迟发感染（多为低度感染） 手术后4个月到2年内出现。 晚期感染 术后第3年开始出现。 【感染因素】 （1）手术人员多，流动性大，空气中的细菌坠落直接感染是主要的细菌来源，为感染的重要原因。 （2）手术室设计、无菌条件、手术 前准备、铺巾是否规范。 （3）假体异物置入也是感染的因素，假体本身或磨屑损害机体吞噬细胞防卫机制，骨水泥的单体释放也会影响细胞的吞噬功能。 （4）病人有全身性疾病，如糖尿病、低蛋白血症、贫血、活动性类风湿关节等，术前未能控制或治愈，均可因抵抗力低而术后发生感染。身体其它部位的疖、痈、软组织或骨感染，都可引起术后感染。 （5）病人高龄、体弱、肾功能不全或因有肥胖、糖尿病、化疗、风湿及类风湿关节炎等在接受免疫抑制及激素治疗中，感染率最高。 （6）手术前住院时间长，手术时间长，操作粗糙、止血不彻底