人禽流感诊疗方案最终版幻灯片.pptVIP

（二）人禽流感的鉴别诊断 在诊断人禽流感时，应注意与SARS等其他病毒性和非典型病原（如军团杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体）等所致的肺炎进行鉴别。尤其是对中国疾病预防和控制中心新近提出的“不明原因肺炎”病例，更应提高警惕，注意及时加以甄别。 八 人禽流感的管理和治疗 人禽流感的管理目前尚无统一的方案或标准，随着病例数的不断增加，仍需不断总结成功的经验和失败的教训。参考2007年3月世界卫生组织在土耳其由各国专家共同制定的人禽流感相关建议，结合我国的临床经验，对在短期内迅速进展为肺炎伴呼吸衰竭者，应高度重视，密切观察，积极采用氧疗及其他呼吸支持手段。对医疗条件不能满足救治需要的医院，则应转入相应专科医院或医疗中心。 （一）对症支持 卧床休息，密切观察病情变化，早期给予鼻导管吸氧，维持稳定的血氧饱和度93%。对发热、咳嗽等临床症状给予对症治疗，如物理降温、止咳祛痰等，有肝肾功能损伤者采用相应治疗。维持水、电解质平衡，加强营养支持。注意保护消化道粘膜，避免消化道出血。预防下肢深静脉血栓形成，必要时给予适当抗凝治疗。 （二）药物治疗 1．抗病毒治疗 （1）奥司他韦（Oseltamivir）：奥司他韦仅有口服制剂，仍然是对A(H5N1)感染主要的抗病毒治疗药物，有限的资料表明早期应用奥司他韦可降低病死率，故对临床可疑病例，在明确病原之前应尽早给予奥司他韦治疗。成人的标准治疗方案为75mg，2次/日，疗程5天。儿童患者可根据体重给予治疗，体重不足15kg时，给予30mg Bid；体重15～23kg时，45mg Bid；体重23～40kg时，60mg Bid；体重大于40kg时，75mg Bid。因未治疗的患者病毒仍在复制，故对于诊断较晚的病人仍应给予抗病毒治疗。如果在应用奥司他韦后仍有发热且临床病情恶化，在排除细菌感染的同时，提示病毒仍在复制，此时可延长抗病毒疗程到10天。 有些病人常规应用奥司他韦抗病毒治疗，但临床情况仍不断恶化，WHO建议方案为给予大剂量个体化治疗，成人可加量至150mg，2次/日，疗程延长至10天。但对青少年应慎用，因其神经心理副作用仍不清楚。奥司他韦主要在胃和小肠吸收，对胃蠕动不良、胃扩张、腹泻或胃肠功能紊乱者，其生物利用度会不同程度受到影响，建议对胃蠕动不良、胃扩张者经鼻-空肠管给药。 （2）其他抗病毒药物：①神经氨酸酶抑制剂：扎那米韦（Zanamivir）尚未获准上市，但已在体外和动物模型中证实对A(H5N1)有效，包括对奥司他韦耐药A(H5N1)株。其给药方法为经鼻吸入10mg，2次/日，疗程5天；预防剂量为经鼻吸入10mg，1次/日，疗程7～10天。②金刚烷胺和金刚乙胺：对金刚烷胺和金刚乙胺敏感的A(H5N1)病毒株可给予相应治疗。1～9岁的患者，可给予5mg/kg/d (最大150mg)，分两次口服，疗程5天；10～65岁的患者，100mg，2次/日口服，疗程5天；65岁以上的患者，?100mg，2次/日口服，疗程5天。预防性治疗方案为在前述同等条件下，治疗7～10天。但是，由于目前本类药物在普通感冒中的不规范使用，可能已产生一定的耐药性，其实际防治作用尚需证实。 一般来说，除非疫区分离的A(H5N1)病毒株对金刚烷胺类药物敏感，否则，不主张抗病毒药物联合治疗。 2．免疫调节治疗 （1）糖皮质激素：应用糖皮质激素的目的在于抑制肺组织局部的炎性损伤，减轻全身的炎症反应状态，防止肺纤维化等，目前其疗效在临床探索过程中。由于治疗的病例数有限，目前尚未证实应用糖皮质激素对人禽流感患者预后有任何有益的效果，尤其是大剂量激素还可诱发感染，故一般不推荐使用。但根据我国对严重急性呼吸综合症（SARS）治疗的经验，人禽流感患者如出现下列指征之一时，可考虑短期内给予适量糖皮质激素治疗，如氢化可的松200mg/d或甲基泼尼松龙0.5～1mg/kg/d，在临床状况控制好转后，及时减量停用。糖皮质激素应用指征：（1）短期内肺病变进展迅速，出现氧合指数300mmHg，并有迅速下降趋势；（2）合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全。 （2）其他免疫调节治疗不推荐常规使用，如胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白（IVIG）等。 3．抗菌药物 对于社区获得性肺炎而言，在未明确病因时，可根据当地社区获得性肺炎常见的感染病原及其耐药状况给予经验抗菌治疗，给予?-内酰胺类联合大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类抗菌药物治疗，随后根据血培养和/或痰培养结果及临床表现调整方案；已知感染病原及其药物敏感谱，则可选择特异抗菌药物进行治疗。如果已高度怀疑或已确诊为A(H5N1)感染，一般不提倡抗菌治疗，但如果合并细菌感染，可根据当地和所在医院的情况选择抗菌药物治疗。 4．其它 （1）血浆治疗：抗H5N1特异性中