上纵膈肿瘤一例麻醉.ppt

病例讨论 患者资料 患者： 男性，24岁 疾病诊断：前上纵隔占位 拟全麻下行纵膈镜活检 手术时间：2010年5月25日 纵隔解剖 纵隔实际为一间隙，前为胸骨，后为胸椎，两侧为纵隔胸膜，上连颈部，下止于膈肌。纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺等。 纵隔分区：以胸骨角与第4胸椎（T4）下缘的水平线为界，将纵隔分成上、下两部分。 在气管、心包前面的间隙为前纵隔， 在气管、心包后面的间隙为后纵隔。 包含很多重要器官的纵隔间隙为中纵隔，亦称内脏器官纵隔。 上纵隔由前向后大致分为三层。 前层：主要有胸腺，左、右头臂静脉和 上腔静脉； 中层：主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经； 后层：气管、食管、左喉返神经和胸导管。 上纵膈前面观 纵隔肿瘤临床表现 压迫神经： 压迫交感神经 Horner 综合症 压迫喉返神经 声嘶 刺激或压迫呼吸系统：剧烈咳嗽、呼吸困难，破入呼吸系统时出现发热、脓痰、咯血 压迫大血管：压迫无名静脉 颈静脉压 压迫上腔静脉 颈面部上肢 肿胀，颈浅静脉怒张。 重症肌无力：胸腺瘤 上、前及中纵隔交汇处的肿瘤 上、前、中纵隔的汇合处正好位于上腔静脉中段、气管分叉、肺动脉主干、主动脉弓以及心脏的头侧。 对于成人，这个区域的大部分肿瘤是支气管肺癌和淋巴瘤的肺门淋巴结转移;而婴幼儿多为良性的支气管囊肿、食管重叠或者畸胎瘤。 这个区域的肿瘤可引起气管隆突处的气管支气管树、肺动脉主干及心房(和上腔静脉)的压迫和阻塞。 胸部CT是最重要的诊断方法，因为它可以确定这些关键组织的压迫程度和大小。 纵隔肿瘤麻醉中最常见的并发症为气道压迫。（Mackie 的一篇综述中22例患者有20例出现气道梗阻。Mackie AM：Anaesthesia and mediastinal masses.A case report and review of the literature.Anaesthesia39:899,1984.） 其他两到三个器官也常有不同程度受压和存在并发症的潜在可能，麻醉中如不特别注意，也没有丰富经验，每一个并发症都可能危及生命，引起急性衰竭和死亡。 一.气管支气管压迫 大部分引起气道梗阻的前纵隔肿瘤源自于淋巴组织。但是，也有一部分源自囊液瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和甲状腺瘤等良性病变。 在进行放疗或化疗之前应做组织学诊断。大部分有气道梗阻的纵隔肿瘤患者，首先需要面临诊断手术的麻醉(如颈部或斜角肌的淋巴活检、霍奇金病的开腹活检)。 重要的是，术中出现严重气道问题的患者不是术前均有呼吸道受压症状。 1。肿瘤压迫气道常常可危及生命，因为压迫阻塞通常发生在气管分叉处，位于气管导管的远端，打断自主呼吸可导致气道梗阻。对于有气管压迫和扭曲的患者，气管插管时，若导管口贴在气管壁上或者导管通过狭窄部分时，管腔被完全堵塞或形成一锐角，均可引起气道完全阻塞。考虑到全麻存在潜在的致死性气道阻塞可能，因此手术时尽量首选局部麻醉。 2。淋巴瘤对放疗或化疗的反应通常极佳，胸片显示治疗后肿瘤显著缩小，症状也有好转。有些患者即使不活检，其细胞性质也可能较有把握猜出。因此，如有可能淋巴瘤患者应在全身麻醉前进行放疗或化疗。 如果患者表现呼吸困难或(和)不能平卧而需活检，则尽可能选择局麻。如果患者没有呼吸困难且能平卧，应作CT扫描、流速一容量环以及超声心动图检查以评估肿瘤的解剖和功能位置。如果三种检查结果之一呈阳性，即使没有症状，活检时也应选择局麻。 如细胞类型对放疗或化疗敏感，在进一步外科治疗前，应先行放疗或化疗。经过这些治疗后，应仔细复习肿瘤的放射学表现，并对肺功能做出动态评估。 如果使用全麻，那么诱导前应在局麻下以纤维支气管镜对气道进行评估。纤维支气管镜外套加强型气管导管，在纤维支气管镜检查完成以后，插人气管导管。全麻诱导采用半斜坡卧位。整个手术保留自主呼吸，避免使用肌松剂，以防胸腔内压力波动过大，使已软化的气管支气管系统发生塌陷。在场人员应该具备快速改变患者为侧卧或俯卧位的能力。应随时准备好一硬质通气支气管镜，以通过远端气管和隆突部位的梗阻，同时应备好体外循环相关人员和设备。 术后前几个小时，必须严密观察患者，因器械操作后肿瘤水肿而体积增大，有可能发生气道阻塞而需再次插管和机械通气。 纵隔肿瘤压迫肺动脉和心脏的