病区主要环节工作规范.docVIP

病区主要环节工作规范 一、检诊： 1、病人入院，值班医师必须立即对病人进行检诊。采集病史注意突出重点、准确、可靠、层次分明。 2、在采集病史基础上，进行系统的全面体检。 3、进行三大常规、肝肾功和胸透检查，专科需按疾病特点进行专科常规检查。 4、根据需要及时开具必要的特殊检查生清单，要求指征严格、部位准确。遇突然发热、病情恶化、急待输血、输液、特殊治疗、急待手术、重危抢救、急诊入院后定期观察病人，可申请急检。急检的指征及项目范围不得随意扩大。急检范围：血常规八项、尿十项、粪常规、粪潜血、脑脊液常规、生化、血钾、血糖、淀粉酶、谷丙转氨酶、肌酸激酶、血气分析，检验科20分钟内发出报告。 5、凡是夜间入院病人，由值班医生检诊要求完成全部工作，并于8小时内完成首次病程记录，次日向分管医生详细交班，特殊病情与处置要做详细交待。 6、遇他科疾病误收，由首收科室完成住院病历及转出记录，转入科室书写转入记录。遇重危病人误收，首收科室要积极抢救，待病情平稳后转科。 7、不得以任何理由拒收或推诿病人，不得无记录、不抢救将病人直接转入他科。 8、遇危重病人入院，及时报告上级医生或请求急诊会诊，检诊医生应陪同上级医生或会诊医生再次检诊 9、要高度警惕不典型心梗、不典型肺水肿、不典型脑血管疾病、伤寒、中毒性痢疾、腹内出血及其他急腹症的存在可能，积极预防医源性肺水肿、医源性氧抑制昏迷、医源性血钾严重紊乱的发生。 二、查房： 1、晨间查房：住院医师每日晨间查房一次，上级查房每周不少于二次，重点对新入院病人、危重病人及诊断不明确、治疗效果不佳的病人进行查房，提出诊治意见，查房要按医院规定正规进行。住院医师分管病人，新入24小时内应由上级医师查房意见（急诊病人8小时内必须由上级医生查房意见），节假日病房医生必须全部参加晨间查房。 2、午后查房：对分管病人进行重点巡视。观察重危、疑难、发热、待查、新入院及术后病人的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效。同时做好向夜班医生交待危重病人需观察事项的准备。 3、夜间查房：主要是夜班医生进行的对一般病人的夜间巡视和对重危病人的连续检查工作。遇有病情发生变化，应迅速采取紧急措施。重大疑难病症要请示报告或请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。 4、急、危、重病的查房，根据病情需要，每日进行数次、随时发现病情变化给予有效处理。三年内住院医师原则上每晚对自己分管急、危、重病人进行夜间查房。 三、会诊 1、科间会诊：由经治医师提出会诊要求，填好会诊申请单，做出病情小结，提出会诊目的，经本科上级医师同意后送出。会诊医生应于24小时在经治医师陪同下完成会诊。 2、急诊会诊：在病人病情发生急剧变化时提出，并在会诊单上注明“急”字。特别紧急重要可用电话邀请。应邀医师应随叫随到，如本人不能前往，应电话询问或商派相应医师。紧急会诊时申请医师必须在场配合。急诊会诊仅限于重危抢救或需紧急处置时提出，不得随意扩大急诊会诊指征。 3、急诊科会诊：凡急诊科收住危重急病人，急诊医师认为无力单独处理或需专科协助处理时，由急诊医护人员电话提出会诊要求，应邀医师应随叫随到，不得以任何理由进行拖延。 4、应邀医师在执行会诊时，若遇特殊情况，应先提出紧急处置意见，然后向本科上级医师汇报。遇危重病人，应邀医师应随访会诊意见及实施结果。 5、全院会诊：入院15天不能确诊或者重危病人，凡需要全院几个科室共同讨论会诊的病例，可由申请科主任提出，医务科同意并确定会诊时间及人员。非紧急情况，应提前二天将会诊病例的病情摘要发给参加会诊人员。全院会诊一般由科主治医师报告病例，院长主持，医务科参加，经管主治医师做好讨论记录，并认真执行确定的治疗方案。 6、院外会诊：遇本院不能解决的问题，由科主任提出，经医务科报请院长批准，并与有关医院联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持，经治医师报告病例和做好会诊记录工作。院长和医务科应参加。 7、会诊和急诊会诊应邀医师要及时认真书写会诊意见，提出诊治措施。 四、病例讨论： 1、病危病人在病危报出24小之内必须进行病危病例讨论。 2、死亡病人在死亡报出24小时内必须进行死亡病例讨论。 3、重要手术病人必须手术前进行术前讨论。 4、7天未确诊的疑难病例或外传病例，组织科内讨论；15天未确诊者，组织全院讨论。 5、病例讨论由科室主任主持，经管主治医师报告病例并做好讨论记录。 五、治疗： 1、合理有效的治疗，可以达到控制和消灭疾病，解除病人痛苦，减少合并症和后遗症的目的。治疗方案主要包括服药、注射、手术、穿刺、理疗、放疗、护理、营养等，治疗方案的实施以医嘱的形式执行。 2、医生开具医嘱应熟悉了解各条医嘱的意义。如分级护理的意义、病危、陪护的指征、各类药物、特殊诊疗检查手段的适应征、禁忌征。医嘱由具有处方权医师签字后生效，严禁