经典病例讨论3_一例CML的诊治-新桥医院.ppt

慢性粒细胞白血病（慢性期） T淋巴细胞淋巴瘤 文献复习 1.CML与T细胞淋巴瘤双重肿瘤病例国内外文献罕见报道 2.有个案报道CML病例在治疗过程中出现淋巴结肿大并最终确诊为髓外急变病例，即使此时骨髓为CP 患者是否是髓外急变（EBC）？ EBC发生尤以CML治疗后常见，文献报道移植治疗后、干扰素治疗甚至格列卫治疗后，均可发生 其发生的原因与相关髓外部位对治疗反应不敏感相关。但确诊时发生EBC罕见，其肿大包块需与淋巴瘤鉴别 CML-EBC与淋巴瘤的鉴别 淋巴结组织PCR 淋巴结FISH CML患者髓外病灶可能混杂有CML细胞克隆，导致免疫印迹或RT-PCR的假阳性发生 残留的标本：石蜡切片 检测方法：石蜡切片的FISH检测 阳性 CML-CP T-LBL + CML-EBC TKI药物 化 疗 移 植 1 2 3 TKI药物 TKI药物的选择 适应症 作用机制 有效性 安全性 克服耐药突变 TKI药物的选择 达沙替尼强效抑制BCR-ABL水平 体外研究显示，达沙替尼抑制未突变BCR-ABL融合基因的作用比伊马替尼强325倍，比尼洛替尼强16倍 伊马替尼 尼洛替尼 达沙替尼 未突变BCR-ABL IC50（nmol/L) 260 13 0.8 相对倍数vs伊马替尼 1 20 325 IC50 = 中值抑制浓度 OHare T, et al. Cancer Res 2005;65:4500-5 TKI药物的选择 患者比例 3个月BCR-ABL水平≤10%的患者 n/N 198/235 154/239 234/258 176/264 84% 64% P.0001 90.7% 66.7% Hochhaus A, et al. Blood. 2012;120(21):[abstract〕 167]. 二代TKI药物的选择 适应症 达沙替尼 尼洛替尼 慢性期 √ √ 加速期 √ √ 急变期 √ 治疗伊马替尼耐药或不耐受CML 达沙替尼140 mg 口服 1/日 双下肢瘀斑消失 双下肢大腿外侧包块明显变小(最大1cm*1cm) 血常规正常 2.达沙替尼是治疗初诊CML急变的首选药物 1.成功诊断1例CML急变病例 Add Title Add Title 体 会 谢 谢！ 骨髓增生极度活跃，粒系增生极度活跃，各阶段细胞可见，以中晚幼为主，嗜酸、嗜碱增多。 * 取消了高剂量的伊马替尼做为初始治疗 * 取消了高剂量的伊马替尼做为初始治疗 * 取消了高剂量的伊马替尼做为初始治疗 * 取消了高剂量的伊马替尼做为初始治疗 一例CML的诊治 全军血液病中心 重庆市医学重点学科 第三军医大学新桥医院血液科 张 诚 副主任医师 副教授 邹某某，女性，68岁，2013-08-15入院 主诉：纳差1月，发现全身瘀斑2周 既往史、个人史、家族史无特殊 阳性体征 阴性体征 1.脾大：I线 -2cm、II线6cm、III线8cm 2.四肢、腹部、背部可见大片瘀斑紫癜，以双下肢大腿为主 3.双下肢大腿外侧可扪及数个肿大的包块，质地较硬，活动度差，最大3cm*2cm 1.无贫血貌 2.心肺无阳性体征 3.浅表淋巴结未扪及肿大 血RT WBC 120.53X109/L,HB 116g/L,PLT 189 X109/L B超 脾大，肝实质回声密集，肾脏无特殊异常 其他 直接抗人球阳性（＋＋＋＋），凝血功能、肝肾功正常 大腿外侧包块 白细胞增高 脾肿大 骨髓穿刺活检 Ph+融合基因阳性率82% 突变检测 未检测到突变基因 Ph+融合基因阳性率82% 骨髓形态 融合基因 诊断：CML-CP 羟基脲口服降白细胞治疗 动员患者口服伊马替尼治疗 1.直接抗人球蛋白试验阳性（＋＋＋＋）？ 2.凝血功能正常，全身瘀斑？ 3. 大腿外侧实质性包块？ 1.直接抗人球蛋白试验阳性（＋＋＋＋）？ 2.凝血功能正常，全身瘀斑？ 3. 大腿外侧实质性包块？ 1950年在《Blood》和1961年《JCI》上认为CML可以合并溶血，机制不清，但在血清中发现自身免疫性抗体滴度升高以及凝集素。国内有3例报道 1.凝血功能正常，全身瘀斑？ 2. 大腿外侧实质性包块？ 大腿外侧实质性包块活检 大腿外侧包块苏木素染色（×1000） 包块免疫组化 CD34、TCR、CD3、CD4、CD8阳性 诊断 T淋巴淋巴瘤 骨髓增生极度活跃，粒系增生极度活跃，各阶段细胞可见，以中晚幼为主，嗜酸、嗜碱增多。 * 取消了高剂量的伊马替尼做为初始治疗 * 取消了高剂量的伊马替尼做为初始治