ic卡上传作业与门、住诊作业流程之连结暨实务分享.pptVIP

IC卡上傳作業與門、住診作業流程之連結暨實務分享 澄清醫院(平等) 醫事部主任 李佳珂 95-05-26 實施對象 特約醫事服務機構資訊端可登錄、讀取 (查詢)及上傳公告之健保IC卡應存放內容。 西醫讀取、登錄、上傳IC卡之內容 中醫讀取、登錄、上傳IC卡之內容 牙醫讀取、登錄、上傳IC卡之內容 費用上傳部分 -比對案件計算範圍(一) 門診不納入分母及分子計算之案件 1. IC卡就醫類別： 04（急診）、05（住院）、BA（門急診當次轉住院 之入院）、BC（急診中）、BE（職業傷害或職業病 之住院）、DA（轉診）。 2. IC卡就醫類別： 「AA」、「AB」之醫令代碼前五碼為90010~ 91000 之根管治療且費用為0者。 費用上傳部分 -比對案件計算範圍(二) 住院納入分母及分子計算之案件 IC卡就醫類別：BB（出院） 醫令上傳部分 -比對醫令計算範圍(一)/門診 不列入勾稽之案件 1.申報案件分類： 「B7」門診戒菸代辦案件、「B8」精神科強制住院 代辦案件、「A3」預防保健案件、「D2」流感案件。 2.精神科重大傷病主、次診斷碼前三碼為 290、294、 295、296、297、299及前四碼為293.1之案件。 醫令上傳部分 -比對醫令計算範圍(二)/門診 不列入勾稽之案件 3.AIDS 主診斷前三碼為V08、042之案件。 4.申報案件分類「02」之急診案件 除重要醫令前六碼為33067B、33068B、33069B、 33070B、33071B、33072B、33084B、33085B、 26072C、26073C 需勾稽外，其他醫令不勾稽。 醫令上傳部分 -比對醫令計算範圍(三)/門診 不列入勾稽之醫令 醫令上傳部分 -比對醫令計算範圍(四)/住院 1.病患來源S之精神科強制住院案件者，該案件整件申報之醫令不列入。 2.醫令類別 2(診療明細) 或 4(不另計價之藥品或診療項目) 納入計算之醫令範圍： （1）手術醫令：醫令前五碼為62001~88999。 （2）重要醫令：醫令前六碼為33067B、33068B、 33069B、33070B、33071B、33072B、 33084B、33085B、26072C、26073C。 支付條件及標準(一) 向轄區分局申請核備。 上傳作業於就醫之日起24小時內完成。 各月份之醫療服務案件於次月20日前申報（含補報）。 支付條件及標準(二)  -錯誤率之定義 支付條件及標準(三) -錯誤率之計算說明 1.費用上傳： 10件有2件醫療費用欄位為「0」或「空值」。 2.醫令上傳： 以身分證字號歸戶後，3位病人共申報30筆醫令經勾稽 IC卡上傳之醫令有3筆勾稽不到。 3.錯誤率： (錯誤件數+勾稽不到醫令數) / (總件數+總申報醫令數)*100% (2+3) / (10+30)*100%＝12.5﹪ 支付條件及標準(四) 醫療服務點數清單件數以送核、補報未超過次月20日之案件件數。 錯誤率僅以送核案件計算。 IC卡上傳作業與門、住診作業流程之連結 白雪公主的毒蘋果(一) 魔咒一：費用監控？ 1.個別醫院目標點數 指標、單價、部份負擔之案件申報監控 2.各分局、全國之申報點數、申報醫令 白雪公主的毒蘋果(二) 魔咒二：人事、設備成本上昇？ 1.批價掛號流程變更 2.讀卡設備、據點增加 3.上傳前審核 4.資訊系統功能強化 白雪公主的毒蘋果(三) 魔咒三：利基或危機？ 付出 或 收穫 如意算盤 或 賠了夫人又折兵 醫院的因應 -思考的重點 流程把關，確保完整與一致 1.診間-批價-執行單位 2.前台(批掛)-後台(病歷、申報) 差異的容許範圍與期間 正常或異常，常態或偶爾 醫院的因應 -作業整合重點(一) HIS系統之警示與控管 1.申報規定、檢核邏輯前推 2.批掛、診間即時控管 3.數據資料之即時統計分析與決策 藥物 1.同藥理、交互作用… 2.天數 3.ICD 4.事審（總量、品項） 5.慢箋：ICD、=21天、首次領藥 6.檢驗/查報告 醫院的因應 -作業整合重點(二) 醫事與醫療作業之系統、連貫思考 1.醫護人員健保法規之焦