车险理赔基础知识要点.pptVIP

定损—确定施救费用的原则II 保险车辆为进口车或特种车，发生保险责任范围的事故后，当地确实不能修理，经保险公司同意去外地修理的移送费，可予负责，并在定损单上注明送修地点和金额。但护送车辆人员的工资和差旅费，不予负责。 施救、保护费用与修理费用应分别理算。当施救、保护费用与修理费用相加，估计已达到或超过保险车辆的实际价值时，可按推定全损予以赔偿。 车辆损失险的施救费是一个单独的保险金额，但第三者责任险的施救费用不是一个单独的责任限额。第三者责任险的施救费用与第三者损失金额相加不得超过第三者责任险的责任限额。（保险法第57条的规定“保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额”。 ） 施救费应根据事故责任、相对应险种的有关规定扣减相应的免赔率。 重大或特殊案件的施救费用应委托专业施救单位出具相关施救方案及费用计算清单。 定损—残值的处理 被保险机动车遭受损失后的残余部分由保险人、被保险人协商处理。 （条款） 残值折归被保险人的，应合理作价，并在定损金额中扣除。 我公司回收残值的，按照损余物资处理规定做好登记、移交工作。损余物资拍卖后，所得款项应当冲减赔款。 对于可修可换的零部件定损为更换的，尤其是一些价值较高的零部件，为防止道德风险，应要求回收残值。 保险欺诈骗赔 1、保险欺诈骗赔的成因分析： 保险欺诈骗赔往往具有很大的隐蔽性，其原因也相当复杂，有历史的、社会的、个人道德方面的（投保人一方），也有保险公司自身运作方面的。 2、保险欺诈骗赔的常见表现形式： （1）先险后保。伪造出险时间、保险日期。 （2）谎报出险。如车辆被盗等。 （3）一险多赔。一次事故向多个保险人索赔，一次事故多险索赔。 （4）冒名顶替。本来没有保险，偷梁换柱，无照执车等。 （5）低险高赔。本来出险损失很小，将车上的未损坏零部件用损坏的替换，获取高额赔偿。 （6）虚假理赔。主要是保险公司的内部工作人员利用职务之便勾结投保人故意编造未曾发生的保险事故等。 （7）假险骗赔。将老旧车辆高额投保，人为制造险情或伪造现场进行骗赔。 保险欺诈骗赔与预防 保险欺诈骗赔的预防： （1）保险公司应加强保险知识普及，争取公众支持。 （2）保险公司要加强和有关部门合作。 （3）充分发挥法律法规的作用。 （4）保险公司加大反保险欺诈骗赔工作的投入。 （5）加强风险评估，提高承保质量。 （6）保险公司应建立高水平的理赔队伍，进一步加强理赔管理。 （7）完善保险公司内部监控机制，严格管理，谨防疏漏。 （8）保险公司要把好各个险种的设计关。 （9）加强政府监管，规范市行为。 （10）保险公司应加强行业合作。 （11）建立举报制度，实行奖励措施。 （12）完善保险条款，剔除欺诈责任。 医疗跟踪审核—医疗跟踪职能 了解伤者基本情况、伤情程度。医疗跟踪原则：提前介入原则、符合法律法规原则 1 4 2 3 对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查 告知保险人可承担的医疗费用范围 跟踪伤者治疗过程，协调对伤者的抢救和治疗方案 医疗跟踪审核—人身损害赔偿 医疗费：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。 误工费：受害人由于人身受到伤害需住院治疗、病休而误工而减少的合法劳动报酬。 护理费：受害人因为身体受损害生活不能自理，需要医护人员以外的其他特聘人员陪 护而支出的陪护费。 交通费：受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用。 住宿费：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人 员实际发生的住宿费用。 住院伙食补助费：对受害人住院治疗期间伙食费用的一定补助，没有住院不承担。 营养费：受害人损伤后发生代谢改变，又接受各种治疗，不能通过正常饮食来满足受 损害机体对热能和各种营养素的需要，必须以其他食品中营业做为补充而给付 的费用。 残疾人赔偿金：城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入X伤残系数X赔偿期限 残疾辅助器具费：如瘫痪后购买的轮椅、截肢后购买的假肢、失明后安装的义眼等。 医疗跟踪审核—人身损害赔偿 丧葬费：职工月平均工资标准，以六个月总额计算。 被抚养人生活费：受害人依法应当承担扶养义务的未成人或者丧失劳动能力又无其他 生活来源的成年近亲属。 赔偿计算：被扶养人生活费＝城镇居民人均消费性支出或农村居民人 均年生活消费支出×赔偿期限÷共同承