第二十八章抗心绞药痛(Antianginaldrugs).docVIP

第二十八章 抗 心 绞 痛 药（Antianginal drugs） 【授课时间】 2010年5月6日 【授课对象】 五年制临床医学本科 【授课教师】 段小毛 【授课时数】 1学时 【目的与要求】 1．掌握硝酸酯类、β受体阻断药、钙通道阻滞药的作用与应用。 2．熟悉心绞痛发病与心肌供氧，耗氧平衡的关系； 【授课重点】 1.心绞痛的发生机制； 2.抗心绞痛药物的分类、抗心绞痛的作用机制及临床应用。? 【授课难点】 各类抗心绞痛的药物的作用机制。 【教学内容】 第一节 概 述 心绞痛(angina pectoris)：是由于冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。 原因: ① 心肌需氧升高 ② 冠脉痉挛? 典型心绞痛特点： 1.突然发作的胸骨后及心前区阵发性疼痛，常放射至左上肢。 2. 疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常 迫使患者停止活动。 3.常有一定的诱因； 4. 历时1~5min； 5.休息或含用硝酸甘油片后，1~3min缓解。 由冠状动脉粥样硬化引起供血不足所致心肌缺血,统称 ---冠状 动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 短时和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血 --心绞痛 持续和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血---心肌梗死 临床分型（三型） （一）劳累性心绞痛：由劳累、情绪波动或其他↑心肌耗氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。 1. 稳定型心绞痛 2. 初发型心绞痛 3. 恶化型心绞痛 （二）自发性心绞痛：发作与耗氧量无明显的关系，多发生于安静状态，发作时症状重、持续时间长，不易被硝酸甘油缓解。 1. 卧位型心绞痛 2. 变异型心绞痛 3. 急性冠状动脉功能不全 4. 梗死后心绞痛 临床常将初发型、恶化型及自发性心绞痛称为不稳定型心绞痛。 （三）混合性心绞痛：在心肌需氧量增加或无明显增加时都可能发生。 [病理生理学基础] 心肌组织氧的供需失衡，即心肌需氧冠脉供氧。 1.心绞痛的病理生理机制---血氧供需失衡 [决定心肌耗氧量因素] ? （1） 心室壁张力： 张力与心室腔内压力和心室容积成正比，与心室壁厚度成反比 （2）心率与耗氧量成正比，每分钟射血时间： 心率×心室每博射血时间，射血时间增加，耗氧越多 ? （3） 心肌收缩力↑和收缩速度↑，耗氧越多 ? 上三因素简化为“三项乘积” （收缩压×心率×左室射血时间 ）为估计心肌耗氧的指标。 [抗心绞痛药的基本作用] （1）降低耗氧: ↓心收缩力 ↓心率 ↓室壁张力(舒张动静脉) （2）增加供氧：舒张冠状动脉， 促进侧支循环形成 （3）抗血小板，抗血栓形成 [抗心绞痛药的分类] 硝酸酯类：硝酸甘油 b受体阻断药：普萘洛尔 钙拮抗药：硝苯地平 其他：卡维地洛 第二节 硝酸酯类 常用的有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯 所有硝酸酯类化合物均为硝酸多元酯结构，具有高脂溶性，它们结构中的O-NO2是发挥疗效的关键部分。 硝酸甘油(nitroglycerin)具高效、速效、经济、方便等优点 【体内过程】 1.口服有明显首过效应，舌下含化 给药。硝酸甘油舌下含服可经口腔粘膜迅速吸收，1-2分钟出现作用。持续时间约30min，t1/2约2～4min。 2.主要在肝中代谢，从尿中排出。 【药理作用】 基本作用是松弛平滑肌，以对血管平滑肌的作用最为明显。 1．对血管的作用 能舒张全身静脉和动脉。 2．对心脏的作用 对心脏无明显的直接作用。剂量加大，可致降压而引起反射性心率加快。 【抗心绞痛作用的机制】 1．减少心肌耗氧量： 容量血管扩张，能降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量。 扩张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力及心肌氧耗量。 2．增加心肌供氧量： （1）明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显，而对阻力血管的舒张作用较弱。 （2）使冠状动脉血流量重新分配。能增加心内膜下区的血液的灌流量。 【舒张血管的作用机制】 硝酸酯类药物在平滑肌细胞及血管内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子而起作用。能激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP的含量，激活cGMP依赖性蛋白性激酶，降低胞浆中Ca2+浓度，促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。 【临床应用】