牡丹区中心医院健康小屋调查问卷.docVIP

“健康小屋”现状调查问卷 填表说明：本调查所涉及的“健康小屋”是指提供自助健康检测服务，引导大众养成自我管理健康意识的场所，凡符合该定义但未被称为“健康小屋”（例如健康加油站、自助检测点等）的场所均在调查范围之内。本调查旨在了解我国“健康小屋”建设现状，不作为任何评比的依据。纸质版调查问卷由每个“健康小屋”的负责人或知情者填写。选择题请在○或□内打√,填空题请将答案填写在横线上。各区（县）行动办将本区（县）所有问卷审核后统一录入网报系统。 （问卷编码由各区县行动办人员在录入时统一填写，编码共九位数，前六位为调查地点行政编码的前六位，如：北京市东城区的行政编码为110101；后三位为本区县调查流水号，顺序为001-999。请在每一份问卷的每一页都填写相同的问卷编码。） 问卷编码：□□□□□□□□□ 填表日期：_____2015__年__6__月__13__日 省/自治区/直辖市：_____山东省_________ 市/地区：_____菏泽市__________________ 区（县）：__________牡丹区_____________ 街道（乡镇）：___________________ 填表人姓名：____________________ 填表人单位：_________牡丹区中心医院___________ 填表人联系方式：________________ 基本情况 1.“健康小屋”场所名称 ○(1)健康小屋 (2)健康加油站 ○(3)自助检测点 ○(4)其他，请注明:________________ 2.“健康小屋”是否有标志？ (1)是 ○(2)否（如选否，请转至第4题） 问卷编码：□□□□□□□□□ 3.“健康小屋”的标志是否有全民健康生活方式行动的图标？ (1)是 ○(2)否 4.投入使用（验收）时间：____2013____年_4___月 5.每周的开放时间（多选题）: ?(1)周一 ?(2)周二 ?(3)周三 ?(4)周四 ?(5)周五 □(6)周六 □(7)周日 开放日每天的开放时间(24小时制，填写平常工作日的开放时间，不考虑节假日等特殊情况的开放时间；如果为24小时开放，则填写00:00-24:00)： __07___:_30____-___17__:___30__ 7.建设地点： ○(1)社区卫生服务中心/乡镇卫生院 ○(2)社区卫生服务站/村卫生室 (3)医院等医疗机构 ○(4)机关单位/写字楼 ○(5)街道/乡镇 ○(6)居委会/村委会 ○(7)社区活动中心/文化广场 ○(8)体检机构 ○(9)社会福利院/敬老院 ○(10)商业场所（商场药店等） ○(11)学校 ○(12)其他，请注明:____________________ 8.“健康小屋”所覆盖的常住人口数（万人）：30万_________ 9.占地面积(m2 )：__15_________ 10.空间是否独立？ ○(1)独立的房间 (2)公共区域内（如门诊大厅等）相对独立的空间 ○(3)无独立空间（与其他功能区共用空间） 11.筹资方式（多选题）： □(1)卫生行政部门出资 □(2)疾控部门出资 □(3)企业赞助 ?(4) 医院等其他医疗机构出资 □(5)其他，请注明：_____________ 12. 基础建设投入费用（单位：万元，无相应费用则填0）： 12.1购置仪器设备：______2万__________ 12.2信息系统等软件：____无______ 12.3其他：__________，请注明具体投入项目：电子身高体重计，电子血压计_____ 问卷编码：□□□□□□□□□ 13. 2014年日常运转投入（单位：万元，无相应费用则填0）： 13.1人员工资：___________