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子宫颈病变的诊治 子宫颈癌的筛查 子宫分为子宫颈和子宫体，子宫颈的阴道部可以通过窥器检视。子宫颈病变狭义地指子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial Neoplasia，CIN），它是子宫颈癌前病变（preinvasive disease of the cervix，PDC）。 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，全球发病率在女性恶性肿瘤中居第二位。据世界范围内估计，每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%。2000年，全世界新发病例47万人，因子宫颈癌引起死亡人数为23万人。在中国妇女中，子宫颈癌的发病率与死亡率均高于乳腺癌。 人乳头瘤病毒（humanpapilloma virus,HPV）感染是引起子宫颈癌的主要危险因素。感染导致宫颈不典型增生，进而进展为宫颈癌。因此，子宫颈癌有一系列的癌前病变（CINI、CINII、CINIII），从一般的子宫颈癌前病变发展为子宫颈癌大约需要十年时间，从这个角度看，子宫颈癌并不可怕，它是一种可以预防，甚至可以治愈的疾病，防治的关键在于： 一：加强健康教育，避免过早性生活及性生活混乱。 二：定期做子宫颈癌筛查。 三：对于已发现的宫颈病变（通常没有症状），积极采取相应的治疗措施，以防子宫颈癌的发生与发展。 四：筛查方法使用正确，筛查妇女的目标人群覆盖率高（70%以上），并且有可靠的相关治疗，是一个筛查分流成功防治子宫颈癌的关键因素。 从世界范围看，近3/4的子宫颈癌新发病例发生在发展中国家和地区，其中50%发生在亚洲。我国20世纪90年代及70年代比较也表明，城市地区妇女子宫颈癌死亡率下降幅度大于农村地区。因此，发展中国家及农村地区由于经济原因致使医疗卫生资源低下，卫生设施不完善，群众的卫生保健意识缺乏，筛查工作等受到限制，使子宫颈癌高发和死亡的重要原因。 2006年WHO公布了宫颈癌综合防治实践指南，就指南的问题，提出下述解读： 一：健康教育为宫颈癌全面防治的重要内容。利用各种机会提供信息及教育，并促进不同年龄组的患者不良行为的改变。 二：开展组织性和机会性宫颈癌筛查。 三：推荐细胞学方法用于大规模宫颈筛查，可用传统巴氏涂片法。如果条件具备，可选择液基细胞法，报告分类选择TBS法。开始筛查的妇女年龄≥30岁，也包括不足30岁的高危人群。一般不主张为65岁以上的妇女进行字宫颈癌的筛查（中国癌症基金会）。 四：细胞学筛查结果的标准处理方法： 阴道镜检查（colposcopy） 阴道镜（colposcope）是由德国学者Hans Hinselmann发明，用于诊断宫颈上皮内瘤变（CIN）及早期宫颈癌，目前阴道镜己成为对下生殖道上皮内瘤变、早期宫颈癌、尖锐湿疣等辅助诊断及治疗后随防、评估的重要方法之一。 20世纪90年代后，美国首次推出电子阴道镜，继而光-电一体式阴道镜成像系统（显微定影式阴道镜）问世，有效地整合了传统双目光学阴道镜与数码电子阴道镜的各自优点，成像清晰，电脑储存、利于病变的前后对照及远程会诊等。 细胞学检查和阴道镜检查为宫颈病变的两种诊断技术，但宫颈细胞学检查为初筛，而阴道镜则为对病变部位及性质的进一步诊断，在阴道镜指引下活检而得到病理学的诊断，这就是目前确定的宫颈病变三阶梯诊断程序：宫颈细胞学检查（初筛）-阴道镜检查-组织病理学检查（诊断的金标准）。 阴道镜检查的指征 1.宫颈细胞学异常 巴氏分级Ⅱ级以上，TBS系统中ASCUS和/或HPVDNA阳性者及以上。 2.临床可疑 异常症状：接触性出血、非经期出血、异常排液。 外观异常的宫颈 3.女性或性伴下生殖道湿庞或HPV感染 4.外阴、阴道可疑病变 5.宫颈癌和CIN治疗后随访 6.追踪观察下生殖道病变的动态变化 7.无绝对禁忌证 8.其他 如CIN戓早期宫颈癌治疗前估价阴道是否受累、外阴或阴道肿瘤 阴道镜检查前注意事顶 1.检查前至少24小时内不宜作阴道冲洗、宫颈/阴道脱落细胞学检查、妇科检查、阴道用药及性生活。 2.急性宫颈、阴道炎症时，先行抗炎治疗。 3.月经干净3-4天检查，更利于观察宫颈管。 4.孕期阴道镜检查无可疑高级别病变或癌变时少做活检，避免宫颈管刮术。 5.绝经后妇女（无使用激素替代）在行阴道镜检查前，局部或口服3周雌激素可能更好。 6.国外要求签署知情同意书后才能进行阴道镜检查，知情同意书包括阴道镜检查伴随的操作如：活检、颈管刮术、照相及可能的并发症。 阴道镜检查的步骤 1.阴道镜检查前复习患者的病史对外阴、肛周区检查 2.放置窥器，避免损伤子宫颈造成出血，影响观察。 3.用棉球轻轻擦净宫颈分泌物，全面观察宫颈、颈管下段。 4.