踝关节骨折查房.doc

外 二 科 护 理 查 房 时间：2014-1-10 地点：护办室 主持人：顾悦 参加人： 顾悦：今天我们进行郭宏军这个病人的护理查房，这是一个右侧髋臼骨折，右侧内踝骨折，右侧腓骨远端骨折，腰5椎体双侧横突骨折，顶部右侧头皮血肿，顶部右侧头皮挫裂伤，急性闭合性颅脑损伤 脑震荡，高血压病的病人。今天我们的护理查房的目标，1、学习髋臼骨折相关知识，2、髋臼骨折的护理。首先请师红川给大家介绍一下病情： 护 理 病 历 科别：外二科 床号：2 姓名：郭宏军 性别：男 年龄：50岁 民族：汉 籍贯：陕西 婚姻状况：已婚 文化程度：初中 入院日期：2014-1-10 入院方式：平车 病历记录日期：2014-1-10 主管医生： 医疗诊断： 1、右侧髋臼骨折 2、右侧内踝骨折 3、右侧腓骨远端骨折 4、腰5椎体双侧横突骨折 5、顶部右侧头皮血肿 6、顶部右侧头皮挫裂伤7、急性闭合性颅脑损伤 脑震荡 8、高血压病 一、入院时 1、诊疗情况 入院后查体：T:36.5?C ,P:88次/分，R：19次/分，BP：115/65mmHg。以骑电动车摔伤后致右髋部疼痛、活动受限4小时之主诉于2014年1月10日23:30车入我科，患者神志清，诉右髋疼痛可忍受，L5椎旁压痛明显，右髋部轻度肿胀，骨盆挤压分离试验阳性，患肢肢端血运良好，右足各趾感觉运动良好。 既往史：既往高血压病病史2年， 辅助检查：X线片：右侧髋臼骨折，右侧内踝骨折，右侧腓骨远端骨折，右侧距骨骨折,CT:L5椎体双侧横突骨折，腰椎骨质增生，右侧距骨骨质增生。 化验检查：白细胞：15.4*109 /L, 中性粒细胞比率：90.7%， 淋巴细胞比率：2.9%， 嗜酸性粒细胞比率：0.1%， 中性粒细胞数：13.97*10109 /L， 淋巴细胞数：0.45*109 /L， 红细胞：3.88*1012 /L， 血糖8.62mmol/L, C反应蛋白：17.3 mmol/L 2、护理评估 （1）测量生命体征：T:36.5?C ,P:88次/分，R：19次/分，BP：115/65mmHg。 （2）检查患者的肢体活动情况：右下肢石膏托固定，患肢肢端血运良好，右足各趾感觉运动良好。 （3）检查患者全身皮肤状况：右顶部有一4厘米伤口，已缝合，又少量血性渗 出，可触及4厘米*4厘米包块。 （4）疼痛情况：静卧时右髋部，右踝部，足部疼痛。 （5）患者心理状况：对病情关注，积极配合。 （6）踝关节肿胀情况。 3、护理问题： （1） 疼痛：与受伤局部的炎性反应刺激有关 护理目标：患者疼痛可耐受。 措施：①向患者说明疼痛的危害性和及时缓解疼痛的有益之处。 ②协助患者取舒适的卧位。 ③遵医嘱给予止痛治疗。 ④告知患者药物的注意事项，出现不良反应及时告知护士，给予处理。 ⑤半小时后再次评估疼痛状况，及是否出现不良反应。 （2）自理能力缺陷：与因疼痛呈现的固定体位有关。 护理目标：患者日常生活需求得到满足。 措施：①将生活必须品放在患者能触及的范围内。 ②协助患者进食、水。 ③协助患者床上大、小便。 ④保持床单位的清洁，舒适。 ⑤注意保暖。 ⑥定时巡视病房，及时满足患者的需求。 （3）有皮肤受损的危险：与患者因疼痛、担心骨折移位呈现被动体位有关 护理目标：患者住院期间不出现压疮。 措施：①患者入院后给予气垫床。 ②必要时给予减压贴外敷，保护皮肤，并定时查看皮肤状况。 ③指导患者半桥式运动的方法。 ④指导床上大小便的方法，使用大便器时注意保护臀部皮肤。 应及时告知护士，给予处理。 ⑤保持床床单元清洁干燥。 ⑥定时检查石膏固定部位皮肤状况。 二、手术前 1、诊疗情况 入院当日：为了防止右踝部骨折移位，右下肢石膏托固定，左下肢外展中立位并抬高。 入院后每日输液治疗包括：七叶皂，骨肽。 2、护理评估 （1）右下肢石膏托固定，左下肢外展中立位并抬高，患肢肢端血运良好。 （2）定时监测体温，血压变化。患者血压控制在112-148/63-80mmHg之间。 （3）每日定时（07：00和22：00）和实时（患者主诉时）评估患者的疼痛情况，并给予止痛治疗。 （4）全身皮肤状况：每班床头交接患者皮肤状况，预防措施是否到位。 （5）自理需求能否得到满足。 （6）询问患者排便情况。 （7）了解患者功能锻炼掌握情况，及患者功能锻炼的依从性。 3